전층 각막 이식 수술 방법 - 공여각막의 절제와 각막 봉합

안과 질환과 안과 치료/각막 외안부

전층 각막 이식수술은..


Penetrating keratoplasty, PKP


혹은 Full thickness corneal graft 라고 불립니다.



문자그대로, 각막 전체층을 이식하는 것으로..


수술 순서는 크게..

  1. 안구형태의 유지 및 고정

  2. 수용각막(recipient cornea, host cornea)의 절제

  3. 기증각막(donor cornea)의 절제 

  4. 봉합

이러한 순서로 이루어 집니다.



앞선 두가지 단계 에대해서는 이전 포스팅을 참조하세요


[안과 질환과 안과 치료/각막 외안부] - 각막 이식 수술의 수술방법, 수술 과정 - 안구형태 유지 와 수여각막의 절제




3. 기증각막, donor cornea 의 절단


기증 각막은.. 일반적으로 수용각막 보다, 0.25 mm 크게 절제하는 것이 일반적입니다.



각막 전체의 크기는 일반적으로 12mm 가량인데..


수용할 각막의 크기를 7mm ~ 9mm 의 직경으로 절제한 경우..


기증각막의 크기는 이보다 0.25 mm 크게 잘라서, 7.25mm ~ 9.25mm 로 절제한다는 의미입니다.



   


일반적으로.. 


기증각막의 크기가 너무 크면, 각막의 경사가 심해져서, 수술후에 근시상태가 되며..


기증각막의 크기가 너무 작으면, 각막이 편평하게 잡아당겨져, 수술후 원시 상태가 되고, 봉합이 어렵게 됩니다.



일반적인 경우에서 처럼 0.25mm 만큼 크게 절제를 하는 것은..

  1. 이식부위에서의 창상 누출의 감소

  2. 주변부 홍채 유착(peripheral anterior synechia, PAS)을 방지하여 이차적인 녹내장의 감소

  3. 각막의 편평화를 방지하여, 원시유발을 방지

  4. 빠른 수술후 시력 회복

  5. 더 많은 각막 내피 세포를 제공

이러한 장점이 있습니다.



물론, 0.25mm 큰 절편을 이식하는 것처럼 큰 각막을 이식하는 것은.. 


각막의 혈관화가 발생하면서, 각막이식 거부반응의 가능성이 커진다는 단점이 있습니다만..


장점과 단점을 고려하였을때..  대개 기증각막의 크기는, 수여각막보다 크게 만드는 것이 중론입니다.




반면 원추각막에서는 기증각막의 크기를 수용각막과 동일한 크기로 절제하며..


무수정체안에서는 기증각막의 크기를 0.5 mm 더 크게 절제합니다.



원추각막에서는.. 기증각막의 크기를 작게하는 이유는...


술후 인위적으로 원시를 유발하고, 각막이 편평해 지는것을 원하는 것이며..



무수정체안에서는, 일반적인 경우보다, 기증각막의 크기를 크게 하여, 


술후 발생할수 있는 이차적인 녹내장을 예방하는 것이 목적입니다.




4. 각막 봉합


각막이식에서 무엇보다도 중요한것은  이식수술의 마지막 단계인 각막 봉합입니다.



우선 12시 방향에 제일 먼저 봉합을 시행합니다.


이때 Polack 이중각막 집게를 이용하면,  집게의 두개의 이빨 사이로 실을 관통시키면서..


각막이 뒤틀리지 않도록 하면서 첫번째 봉합을 쉽게 할수 있습니다.


Polack 이중각막 집게Polack 이중각막 집게



다음으로 6시 방향, 즉 첫번째 봉합의 반대편에.. 두번째 봉합을 시행합니다.


이때부터는 일반적인 colibri forcep 을 이용하여 봉합하면 됩니다.


colibri forcepcolibri forcep



6시에 하는 이 두번째 봉합이, 기증각막의 위치를 결정하는데 가장 중요한 역할을 합니다.


12시 방향의 첫번째 봉합과 6시 방향의 두번째 봉합12시 방향의 첫번째 봉합과 6시 방향의 두번째 봉합



다음으로 4 cardinal suture 라고 불리는.. 4개의 중요한 봉합이 이루어집니다.


12시의 봉합 -> 6시의 봉합이 있는 상태에서..


3시와 9시의 봉합을 하는 것으로 최초의 4개의 중요 봉합(기본 봉합)이 이루어지게 됩니다.



다음으로는.. 이 4개의 봉합의 사이사이에서 두번째 4 cardinal suture 를 시행합니다.


이런식으로 점점 봉합의 갯수를 늘려나갑니다.



 


<각막 봉합의 방법>


각막 봉합을 하는 방법에는 여러가지 방법이 있습니다만...


공통적으로.. 봉합은 항상 기증각막을 먼저 관통하고 난뒤, 수여각막쪽으로나와야 합니다.



기증각막 주변의 절제면에서 1mm 떨어진 곳에서 들어가서..


각막 깊이의 90% 깊이기증각막과 수여각막을 모두 통과한뒤..


수여각막 절제면에서 1mm 떨어진 곳으로 나와야합니다.


① 기증각막 에서 1mm 에서 들어감① 기증각막 에서 1mm 에서 들어감 ② 각막 깊이 90%로 통과② 각막 깊이 90%로 통과


③ 수여각막 1mm 에서 나옴③ 수여각막 1mm 에서 나옴 ④ 각막상피가 맞도록 봉합된 상태④ 각막상피가 맞도록 봉합된 상태



이때 봉합사의 바늘이.. 데스메막을 완전히 관통하여 전층을 뚫는 경우에는..


그 곳을 통해서 방수 누출이 발생할수 있으므로 조심하여야 합니다.


데스메막을 통과하는 경우 발생하는 누출 및 감염데스메막을 통과하는 경우 발생하는 누출 및 감염




<각막 봉합의 종류>


봉합의 종류에는... 

  1. 단속봉합(interrupted)

  2. 단순연속봉합 (single running)

  3. 이중연속봉합 (double running)

  4. 복합 봉합 (combined)

이렇게 다양한종류가 있습니다.


각막 봉합의 종류각막 봉합의 종류



단속봉합은...


각막 이식편의 거부반응의 위험성이 높을때, 거부반응의 가능성을 줄여주며..


각막 난시 발생에 따른, 선택적 봉합사 제거가 용이하다는 장점이 있습니다.


단속봉합(interrupted)단속봉합(interrupted)



단속봉합은 대개 16개의 봉합을 시행하게 되는데..

  1. 소아

  2. 원추각막 등에서의 동일크기의 각막이식

  3. 큰직경의 각막 이식

이러한 경우에서는.. 봉합 개수를 추가하여 24개 ~ 32개의 단속봉합을 시행합니다.



반면, 연속봉합의 장점은..


상처가 빠르게 봉합되고, 나중에 봉합사를 제거할때 한번에 제거할수 있기 대문에 봉합사 제거가 용이하다는 장점이 있습니다.


단순연속봉합 (single running)단순연속봉합 (single running)이중연속봉합 (double running)이중연속봉합 (double running)



   


<각막 봉합시 유의할점>


각막 봉합에서 가장 많이 하는 실수는.. 창상에서의 누출을 막기위한 목적으로.. 너무 세게 봉합하는 것입니다.


너무 세게 봉합하면, 봉합된 각막이 갈라지거나, 


각막이 과도하게 편평해지면서 난시가 유발되거나, 술후 원시가 유발되게 됩니다.



또한 봉합이후의 매듭(knot)은 반드시 각막 기질내로 묻어야만 하는데..


노출된 매듭의 끝부분은 자극감을 유발하고, 알러지 반응으로 인해 거대유두결막염(giant papillary conjunctivitis)을 유발할수 있습니다.


매듭을 기질내로 묻기매듭을 기질내로 묻기



또한, 기증각막과 수여각막의 높이는 반드시 일치해야 합니다.


각막상피의 정렬이 난시 유발 측면에서 더 큰 작용을 하기 때문에, 술후 난시 유발을 최소화 하기 위해서는..


높이가 반드시 일치하여야 합니다.


기증각막과 수여각막의 높이는 반드시 일치기증각막과 수여각막의 높이는 반드시 일치




지금까지...


전층 각막 이식 수술 방법 - 공여각막의 절제와 각막 봉합에 대해서 알아보았습니다.


전층 각막 이식 수술 방법 - 공여각막의 절제와 각막 봉합전층 각막 이식 수술 방법 - 공여각막의 절제와 각막 봉합




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  6. 전층각막 이식 초기합병증 : 각막 이식 실패, Hurricane keratitis, Kaye dots, 데스메막 박리, 맥락막 박리

  7. 각막 전층 이식의 후기 합병증 : 봉합사 노출, 봉합사 농양, 세균감염, 안내염

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