삼출성 황반변성, 습성 황반변성의 치료, 레이저 및 PDT 광역학 레이저 치료

눈의 신경인 망막에서 빛을 받아들이는 세포는 시세포 입니다. 

시세포가 일을하다 보면 찌꺼기, 노폐물들이 생기게 되는데, 

노폐물 처리를 담당하는 세포는 망막색소상피(RPE, retinal pigment epithelium)입니다.

나이가 들어 노화가 발생하면, RPE 세포들도 기능이 저하되어

찌꺼기 처리가 원활해 지지 못하게되어, 찌꺼기가 망막하에 쌓이게됩니다.

이 찌꺼기는 드루젠이라 하는데,  지속적으로 축적되고 뭉쳐서 커지기 때문에, 

망막의 혈액공급에 장애를 가져오게 되고, 

혈액공급을 받지 못하는 허혈에 빠진 망막은, VEGF라는 혈관을 생성하게하는 인자를 만들어냅니다.

이 VEGF (Vascular endothelial growth factor, 혈관내피성장인자)라는 인자는, 

맥락막 신생혈관(CNV, choroidal new vascualization)을 만들어내게 하는데, 

이때 생성되는 신생혈관은, 기존의 정상적인 혈관과는 달리 구조가 취약하여, 혈관에서부터 혈액 누출 및 삼출이 발생합니다.

이런  맥락막 신생혈관(CNV)에서부터의 지질삼출 및 출혈로 인해 실명이 발생하는 질환으로,

1. 삼출성 황반변성(exudative AMD)

2. 신생혈관성 황반변성(neovascular AMD)

3. 습성 황반변성 (wet type AMD)

이렇게 불리며, 나이관련 황반변성 에서 실명의 80% 이상을 초래합니다.

결국 황반변성의 치료는 이러한 맥락막 신생혈관(CNV)에 대한 치료입니다.

   

1. 레이저 광응고 치료 (laser photocoagulation) 및 특수 레이저 광역학 치료 (photodynatic therapy, PDT)

현재는 잘알려져 있다 시피, Anti-VEGF 항체 주사를 눈에다 직접 치료하는 방법이 가장 좋은 치료라는 것이 알려져 있지만, 

이 치료가 대중화되기 전에는, 레이저 및 특수레이저 치료가 유일한 방법이었습니다.

맥락막 신생혈관 (CNV)는 그 위치에 따라, 

맥락막 신생혈관 (CNV)의 위치에 따른 분류

1. Subfoveal 중심와 밑 - Foveal avascular zone (FAZ, 중심와 무혈관 부위) 아래에 위치 하는 경우 

2. Juxtafoveal 중심와 곁 - FAZ 에서부터 200um 이내에 위치하는 경우

3. Extrafoveal 중심와 밖 - FAZ 에서부터 200um 이상 떨어진 경우

이렇게 분류될수 있는데, 

Subfoveal, 중심와 밑에 위치한 CNV 는 PDT 광역학 레이저 치료를 시행하고, 

Juxtafoveal, 중심와 곁 에 위치한 CNV 는 일반레이저 치료 혹은 PDT 광역학 레이저 치료를 시행하고, 

Extrafoveal, 중심와 밖 에 위치한 CNV 는 일반레이저 치료를 시행하는 것이 

기존의 원칙이었습니다.

레이저 광응고술 (laser photocoagulation)

레이저 광응고술 (laser photocoagulation)치료는...  

일반 Argon 레이저를 이용하여, 직접 CNV 에 닿도록 레이저를 조사하여, 해당부위의 CNV 를 완전히 태워없애는 것입니다.

레이저 광응고술 (laser photocoagulation)

이는 레이저를 이용한 온열 효과로 치료하는 것인데, 

높은 재발율과 함께, 치료과정에서의 통증이 심하고,  

치료 이후 출혈이 발생할수 있으며, 

레이저 치료후의 흉터발생으로 인해서 중심와에 가까운 맥락막신생혈관에 대해서는 시행할수 없습니다.

Extrafoveal CNV 에 대한 레이저 치료와 치료 이후 남은 흉터

 

광역학 치료(photodynamic therapy, PDT)

광역학 치료(photodynamic therapy, PDT) 는 흔히 특수레이저 치료라고 알려져 있는데...

광과민성 물질인 verteporfin 을 정맥으로 주입한뒤, 눈에다가 특수한 파장의 레이저를 조사하는 방법입니다.

광역학 치료(photodynamic therapy, PDT)

Verteporfin 은 정맥으로 주입되면, 신생혈관에만 있는 혈관내피세포의 LDL 수용체에 결합하게 되고, 

이때 특수레이저를 조사하게 되면, 활성화된 Verteporfin에 의해 발생한 활성산소와 자유 유리기에 의해 

신생혈관의 내피세포가 손상되고, 이후 손상부위에서 삼출물이 발생하여 혈관 기저막이 노출되면서 혈소판이 응집되게 됩니다.

이렇게 분비된 혈관활성 매개체에 의한 혈관 수축과 함께 혈전이 형성되어 혈관 폐쇄가 발생하는 치료기전을 갖고 있습니다.

이런 연유로 PDT 치료는 레이저 조사에 의한 광화학반응이 

신생혈관에 선택적으로 작용하고, 

주위 조직의 손상을 최소화하며 맥락막신생혈관을 폐쇄시킬 수 있기에 안전한 치료방법으로 보고되어 왔습니다.

PDT를 이용한 Subfoveal CNV 치료(a,b)와, 치료이후 재발로 재치료후에 남은 망막의 위축(c,d)

   

다만, Subfoveal lesion 에 대한  PDT 광역학 치료의 경우, 항상 치료하는 것이 아니라, 

형광안저 촬영 소견에 따라서, 

Gass Type 1 = Occult CNV 인지,  Gass Type 2 = Classic CNV 인지를 나누고

어느형태가 더 많은지, 우세한지에 따라서 치료를 할지 말지를 결정하는 다소 복잡한 방식이었습니다.

1. 우세전형적 맥락막 신생혈관(predominantly classic CNV)
   
   
   
   

   

   
   
   

2. 소수전형적 맥락막 신생혈관(minimally classic CNV)
   
   
   
   
   
   
   

3. 숨은, 잠복 맥락막 신생혈관(occult without classic)
   
   
   
   

이렇게 나누고 난뒤, 알고리즘에 따라서 치료하는데..

CNV 에 대한 레이저 및 PDT 치료의 알고리즘

하지만 이제는 Extrafoveal CNV 에 대해서 일반 레이저 치료를 하는 것이외에는..

Subfoveal 과 Juxtafoveal 에서 1st line 치료가 Anti-VEGF 치료로 바뀌었기에, 

황반변성에서의 PDT 치료는 점점 줄어들고 있습니다.

지금까지...

삼출성 황반변성, 습성 황반변성의 치료, 레이저 및 PDT 광역학 레이저 치료에 대해서 알아보았습니다.

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