드루젠, drusen이라는 눈에 쌓이는 찌꺼기는..
황반변성에 있어서, 중요한 역할을 합니다.
드루젠의 존재를 바탕으로 하여, 초기 황반변성(early AMD)을 진단하게되고,
드루젠의 크기 및 갯수를 통해서, 초기 황반변성 (early AMD)와 중기 황반변성(intermediate AMD)를 구분하게 되고,
드루젠으로 인해서, 망막의 위축(incipient atrophy, geographic atrophy)이 발생하면서, 위축에 의해서 시기능 손상과 시력저하가 발생하고,
드루젠으로 인한 망막의 위축은 중심부를 침범하는 위축(CGA, center involving geographic atrophy)으로이어져서 후기 황반변성(late AMD)을 유발합니다.
드루젠으로 인한 망막위축은 또 맥락막 신생혈관(CNV)을 유발하여, 후기 황반변성(late AMD), 그중에서도 습윱성 황반변성(wet AMD)을 유발하여, 주사 치료를 해야 하게끔합니다.
이처럼 드루젠(drusen)에 대해서 이해해야 황반변성을 이해할수 있습니다.
우선 정상적인 구조를 먼저 알아보자면...
시세포 (photoreceptor)는 망막의 10개층 중에 9번째 층으로 외부에서부터의 빛을 받아들여,
이를 뇌가 인식할수 있는 전기적인 신호로 변환시키는 역할을 하는데,
이러한 역할을 하면, 찌꺼기들이 발생하게 됩니다.
망막색소상피 (RPE, retinal pigment epithelium)는 망막의 10개층 중에 마지막 10번째 층으로,
시세포 바로 아래위에 위치하는 망막의 가장 아래쪽 층입니다.
이는, 시세포의 대사 과정에서 발생하는 찌꺼기들을 처리하고 해결해주는 역할을 합니다.
시세포는 광변환 역할, 망막색소상피는 시세포의 역할에서 발생하는 찌꺼기를 해결하는 역할을 하는데..
이러한 시세포와 망막색소상피의 기능이 원활하기 위해서는 혈액 공급이 필요합니다.
이 기능을 하는것이, 맥락막(choroid) 입니다.
맥락막의 혈류는... 브루크막 (bruch membrane)이라는 얇은막을 거쳐서 확산되어 시세포와 망막색소상피를 먹여 살립니다.
이때 노화가 발생하면 어떻게 될까요??
우선.. 나이가 들면 시세포(photoreceptor)세포들이 많이 감소합니다.
원뿔세포와 막대세포 모두 밀도가 감소하지만, 여전히 그 비율을 인정하게 유지되면서 제기능을 합니다.
밀도가 감소하긴 하였으나, 여전히 시세포는 나이가 들어도 여전히 지속적으로 일을 하게되니..
발생하는 찌꺼기들은 지속적으로 발생합니다.
이때 망막색소상피(RPE)는 노화가 되다보면, 찌꺼기의 탐식기능이 떨어지기 시작합니다.
망막색소상피(RPE)는 낮에는 원뿔세포(cone)의 외분절(outer segment)를, 밤에는 막대세포(rod)의 외분절(outer segment)를
탐식해야되는데, 이때 소화되지 않고 남는 외분절의 찌꺼기들이 리포푹신(lipofusin)이라는 형태로 남는것입니다.
게다가, 시세포와 망막색소상피에 영양을 공급해주는 맥락막과의 경계에 위치하는
브루크막(bruch membrane) 이 두꺼워집니다.
나이가 들면, 맥락막자체의 모세혈관도 밀도가 감소하고, 맥락막 혈관의 두께도 감소하고,
혈류역시 감소해서 안그래도 혈류 공급이 원할해 지지못하는데,, 브루크막이라는 경계성 막이 두꺼워지니
더욱 혈류 공급이 떨어집니다.
노화가 발생한 형태결국 노화로 인한 기능 쇠퇴 및 혈류 공급 장애로 인해, 망막색소상피(RPE)가 탐식 작용을 제대로 해내지 못하여,
시세포의 찌꺼기가 쌓이게 되는 것이 바로 드루젠 (drusen) 입니다.
망막의 노화로 인해, 처리하지 못하고 남은 찌꺼기, 드루젠 (drusen)<드루젠, drusen의 다양한 분류>
드루젠은 크기에 따라...
63um 미만의 Small drusen
64um ~ 124um 의 Intermediate drusen
125um 이상의 large drusen
이렇게 나뉠수 있습니다.
시신경 유두에서 빠져나오는 망막정맥의 크기가 125um 이기 때문에, 이의 절반 크기인, 62.5um 에서 반올림함으로써 63um 이 도출되었습니다.
이와 비교하여 드루젠의 크기를 가늠해서 판단합니다.
안저에서의 드루젠의 경계 모양에 따라...
경성 드루젠 (hard drusen, hyalinized drusen)
연성 드루젠 (soft drusen)
망상형 드루젠 (reticular drusen, pseudodrusen)
이렇게 분류되게 되는데...
연성 드루젠 및 망상형 드루젠이, 경성 드루젠에 비해,
후기 황반변성 (late AMD)의 두가지 요소인..
맥락막신생혈관 (CNV, choroidal neovascularization)과,
중심침범 지도모양위축 (CGA, Center involving Geographic atrophy)이
더 쉽게 발생할수 잇기 때문에 더 위험합니다.
경성 드루젠 (hard, hyalinized drusen)
경성 드루젠은 망막과 맥락막의 사이,
즉, 망막의 가장 아래층인 망막색소상피(RPE) 아래이자, 맥락막의 가장 표층인 맥락막 모세혈관(choriocapillaris) 위,
더 자세히 이야기하자면, 망막색소상피(RPE)와 브루크막(Bruch membrane)의 내아교질층 사이에 쌓여있는 세포외 축적물입니다.
세포외 축적물, 찌거기가 점점 싸이게 되면서, 크기가 커지는데
크기가 30um ~ 50 um 크기부터 안저검사에서 발견되고,
형광안저 촬영에서는 조금더 작은 크기 25um 부터 발견된다고 합니다.
크기가 작고 경계가 뚜렷하고 명확한 드루젠이... 주변의 드루젠과 서로 분리되어있는 형태로 존재합니다.
시간이 지나면서 축적물들이 쌓이면서 크기가 조금씩 커지게 됩니다.
연성 드루젠 (soft drusen)
연성드루젠은.. 앞서 이야기한 경성 드루젠과는 반대로,
드루젠의 경계가 불명확하게 생겼습니다.
조직학적으로 분석해보면,
과립형 연성 드루젠
액체형 연성 드루젠
막형 연성 드루젠
이렇게 나뉘게 되는데, 실제 임상적인 검사만으로는 구분할수 없습니다.
과립형 연성 드루젠의 경우, 노란 고체 모양으로 생긴 형태입니다.
대개, 크기가 커진 경성 드루젠들이 자기 분해되고, 뭉치면서 생긴것으로
크기는 약 250um 정도의 크기로, large drusen 에 해당되며,
위축 주위에서 자주 발생합니다.
액체형 연성 드루젠은, 드루젠성 색소상피박리 (Drusenoid PED)에서 발견되는 드루젠의 형태로,
500 um 이상의 크기로 크기가 가장 큽니다.
드루젠성 색소상피박리(Drusenoid PED)란..
망막색소상피(RPE)가 가진, Pump 기능이 떨어지면서 드루젠 주변에 장액성 액체가 함께 고이는 현상으로..
연성 드루젠과, 색소상피박리가 동반된 경우를 말합니다.
이 역시, 망막의 위축주위에서 자주 발생합니다.
마지막으로 막형 연성 드루젠은..
대개 황반부 내측에서 발생하는 형태로, 다음에 이야기할 망상형 드루젠과 비슷하게 관찰됩니다.
조직학적으로 얇은 막을 함유하고 있어, 막형 연성 드루젠이라고 이야기됩니다.
이는, 다른 드루젠에 비해서 맥락막 신생혈관의 발생가능성이 높습니다.
역시 크기는 63 um ~ 175 um 정도의 크기로 중간 이상의 크기를 가집니다.
망상형 드루젠, 가성드루젠 (reticular drusen, pseudodrusen)
망상형 드루젠은, 노랗게 얽혀있는 그물모양으로, 직경은 250um 정도고 가장 큽니다.
망상형 드루젠은 조직학적으로 소견이 불확실하기에, 가성드루젠(pseudodrusen)이라고 하기도 합니다.
실제 조직검사를 해보면 드루젠에서 관찰되는 찌꺼기들이 발견되지 않기 때문입니다.
망상형 드루젠이 있는 곳에는 맥락막의 관류장애가 관찰되며, 망상형 드루젠의 존재는 맥락막신생혈관의 발생가능성이 높음을 의미 하기에,
실제 조직검사에서 찌꺼기들이 없다고 하더라도, 안저 검사상의 생김새나, 추후 예후에서 비슷하기에
드루젠이라는 이름을 사용합니다.
지금까지...
드루젠, Drusen 의 황반변성에서의 의미, 정의, 분류, 모양, 증상에 대해서 알아보았습니다.
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