본문 바로가기
안과 질환과 안과 치료/망막

유리체 절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술중 합병증(intraoperative complication)

by 아그점빵 2017. 12. 27.
반응형

1971년 Machemer 에 의해 평면부 유리체절제술(Para plana vitrectomy, PPV)이 처음 소개된 이후, 


수술 시간을 단축시키고 덜 침습적이며 환자의 불편감을 줄일 수 있는 다양한 수술 방법들이 개발되어 왔습니다.



2005년 Eckardt 가 23게이지 경결막 무봉합 유리체절제술(transconjunctival sutureless vitrectomy)를 소개한 이후..


현재는 25게이지 유리체절제술(25G vitrectomy), 27게이지 유리체절제술(27G vitrectomy) 등으로 점점 발전하고 있습니다.



유리체절제술의 자체의 발달과 더불어 마취방법도 과거에는 주로 전신마취를 이용하였으나..


최근에는 구후마취, 구주위마취, 테논낭하마취 등의 국소마취가 널리 이용되고 있습니다.



하지만 수술의 n수가 늘어나게 되면 그에 따라서 합병증의 발생도 증가할수 밖에 없습니다.


이번에는 유리체 절제술(vitrectomy)수술중 발생할수 있는 합병증(intraoperative complications)에 대해서 알아보도록 하겠습니다.




1. 공막 절개부(sclerolotomy)관련 합병증


공막 절개부(sclerotomy)공막 절개부(sclerotomy)


공막 절개부 너무 좁게 만들어진 경우.. 수술중 수술기구에 의해 모양체 박리(cyclodialysis), 유리체 기저부에서 해리가 발생할수있습니다.


모양체 박리(cyclodialysis)모양체 박리(cyclodialysis)


반대로 공막 절개부가 너무 넓게 만들어진경우 저안압이 발생할 수 있습니다.


저안압 황반병증(hypotony maculopathy)저안압 황반병증(hypotony maculopathy)



공막 절개부가 너무 앞쪽에 만들어진 경우 홍채 해리(iridodialysis)를 유발할 수 있습니다.


 홍채 해리(iridodialysis) 홍채 해리(iridodialysis)


공막 절개부가 너무 뒤에 만들어진 경우 망막의 열공이 유발될 수 있습니다.


의인성 망막열공(iatrogenic retinal tear)의인성 망막열공(iatrogenic retinal tear)



   


2. 각막 합병증


각막상피부종(epithelial edema)


당뇨환자에서 각막 상피기저막(corneal EBM, epithelial basement membrane)의 이상상피세포의 유착력 저하로 인해서 각막 부종이 잘생깁니다.


술중 각막손상이나, 안압상승, 수술시간의 연장, 각막내피세포 손상, 술중 각막 마름 등과 관련이 있습니다.



수술중 시야 개선을 위해 각막 상피를 제거할때는 제거범위는 가능하면 동공 크기에 일치시켜서, 각막 주변부까지는 벗기지 않도록 해야 합니다.


각막 상피 벗기기(epithelial debridement)각막 상피 벗기기(epithelial debridement)



각막마름을 예방하기 위해서, 인공눈물이나 점탄 물질을 사용하는 것은 도움이 되지만, 


이미 각막 부종이 발생한 뒤에는 인공눈물점안이나, BSS 점안, 점탄물질을 사용하는 것은 각막 부종해소에는 크게 도움이 되지 않습니다.



각막내피세포손상(endothelial injury) 및 각막 실질부종(stromal edema)


각막 실질 부종은..  각막 내피세포의 손상으로 인해서 발생하는데..


각막내피세포아래에 점탄물질을 도포하여 시야를 개선할수 있습니다.


술후 안내 가스나, 기름 이 지속적으로 각막 내피에 닿는 경우, 각막내피 세포이 손상이 발생할수 있습니다.





3. 술중 홍채 수축


저안압, 술중의 홍채 손상, 수술시간의 연장에 의해서 홍채 수축이 발생하게 됩니다.


대개 백내장 수술을 같이 하는 경우(combined Phacovitrectomy), FAX(Fluid Air exchange) 과정후에 많이 발생합니다.


이때 산동제를 점안하거나, 관류액에 산동제를 처음부터 mix 하거나, 최종적으로 iris retractor를 사용할수 있습니다.





4. 수정체 혼탁


수술중 발생하는 수정체의 혼탁의 원인은...


  1. 수술도중 수술기구로 수정체를 건드리는 경우 : 수정체 후낭에 공막절개부로 향하는 줄모양의 혼탁이 발생할수 있음

  2. 삼투압의 변화 : 수술시간이 길어지거나, 환자가 당뇨로 인해서, 혈중 포도당농도가 관류액의 포도당 농도보다 높은 경우, 후낭 혼탁의 형태

이와 같은 이유들로 발생가능합니다.



이때  수술중 수정체뒤의 앞유리체(anterior vitreous)를 제거하지 않고 남겨둠으로써, 수술기구나, 관류액과의 접촉을 감소시켜, 예방할 수 있습니다.




5. 망막 혈관에서의 출혈


수술도중 망막 혈관에서 출혈이 발생하는 경우...

  1. 관류압을 증가시켜서, 수압을 이용하여 지혈하거나,

  2. 되쏘기 바늘(Backflush Flute needle)을 이용하여 끝부분(실리콘)으로 출혈부위를 직접 지혈



  3. 실리콘 배출 바늘(silicone tipped extrusion needle)의 끝부분(실리콘)으로 직접 지혈

    실리콘 배출 바늘(silicone tipped extrusion needle)실리콘 배출 바늘(silicone tipped extrusion needle)

  4. 분자량이 크고 무거운, PFCL(Perfluorocarbon liquid)를 사용하여 지혈



  5. 눈속열치료기(endodiathermy)를 이용하여 약한 강도로 시행



  6. 관류액속에 fibrogenic agent를 추가하는 방법

이러한 방법등으로 출혈을 지혈할수 있습니다.


이후 출혈이 멎으면서 혈전(clot)이 되더라도, 혈전을 완전하게 제거하려고 하지 말고..


triming 하여서 fibrin plug를 일부 남겨두어야만 합니다.



6. 맥락막삼출(choroidal effusion) 및 맥락막박리(choroidal detachment, CD) 


공막돌륭술(buckling)과 같은 공막에 외부물질을 덧댓을때, vortex vein을 통한 정맥 배출의 저하로 인해서 발생할수 있습니다.


또한 PPV도중 관류액이 잘못하여 맥락막 상강으로(suprachoroidal space) 들어가서 발생할 수 있습니다.


관류액으로 인한 맥락막박리관류액으로 인한 맥락막박리




대부분의 맥락막 박리(choroidal detachment)는 2주내로 저절로 소실되지만...


맥락막박리가 너무 심해 kissing choroid(kissing choroidalis)를 보이거나...


kissing choroid(kissing choroidalis)kissing choroid(kissing choroidalis)


섬모체삼출(cilliary effusion)로 인해 전방이 매우 얕아지며, 2' angle closure 나 corneo-irido-lenticular touch가 발생하는 경우 수술적 처치가 필요합니다.



수술적 처치로는.. 각막윤부 3~4mm뒤에 공막절개를 만들어서 맥락막 상강액을 배출하거나, 기존의 공막 절개부를 이용하여, 맥락막 상강액을 배출해야합니다.


맥락막 박리의 수술적 처치맥락막 박리의 수술적 처치



   


7. 맥락막출혈(suprachoroidal hemorrhage)


수술중 안압이 너무 낮아지거나, 저안압 상태에서 바늘이 공막을 통과하면서 맥락막을 천공시킬때 발생할수 있습니다.


출혈량이 적을땐 수술을 즉시 중단하고, 수술부위를 봉합하여야 합니다.


출혈이 심각한 정도인경우, 수술기구를 안구에서 빼지말고 유지시킨채,  silicone oil을 주입해야만 합니다.




수술이후에도...

  1. 망막중심동맥(central retinal artery, CRA)의 혈류를 방해할 정도로 안압상승이 있는 경우

  2. 황반을 침범하는 출혈이 있는 경우

  3. 출혈이 전체 맥락막의 1/3 이상을 포함하는 경우

  4. 2차 녹내장이나, 전안부 합병증을 유발하는 경우

이차적인 수술의 적응증이 됩니다.


장액맥락막박리때와 비슷하게, 공막절개를 맥락막이 가장 높게 상승한 부위에 만들어야합니다.


배액술(drainage sclerotomy)은 공막 절개를 시행한 사분면에서만 효과가 있는 경우가 많기 때문에, 여러군데에서의 공막배액술이 필요한 경우가 많습니다.


배액술(drainage sclerotomy)배액술(drainage sclerotomy)





8. 의인성 열공(iatrogenic retinal tear)


전체적으로 술중 의인성 망막 열공의 발생률은 약 10%로 알려져 있습니다.


하지만 대개 수술중 발견하고 이에대한 처치를 시행하기 때문에 이로인한 문제가 발생하는 경우는 훨씬 드뭅니다.


유리체절제침(vitrectomy cutter)이나 기타 수술기구에 의한 직접적인 망막 손상이나..


유리체 견인에 의해서 발생하게 됩니다.


유리체 견인은...

  1. 증식막과 망막을 분리하기위한 막벗김 시행과정이나..

     막벗김 시행과정에서의 열공 막벗김 시행과정에서의 열공

  2. PVD 유발 과정에서 망막의 견인에 의한 열공

  3. 유리체기저의 견인에 의한 열공

    유리체기저의 견인에 의한 열공유리체기저의 견인에 의한 열공

  4. 기구를 안구내로 삽입하거나 안구내에서 움직일때 


발생할수 있습니다.



커다란 직경의 수술기구는 망막 해리(retinal dialysis)를 유발할수 있고


작은 직경의 수술기구는 기구앞의 유리체 기저부를 밀어서 망막해리나, 크기가 작은 열공등을 모두 유발할수 있습니다.






이상으로...


유리체 절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술중 합병증(intraoperative complication)에 대한 내용이었습니다.





  1. 유리체 절제술(Pars Plana vitrectomy, PPV) 수술기구와 원리 : [링크]

  2. 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 종류 및 수술과정, 수술방법 1 : [링크]

  3. 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 수술방법, 수술과정 2 : [링크]

  4. 유리체 절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술중 합병증(intraoperative complication) : [링크]

  5. 유리체절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술후 합병증 (Postoperative complications) : [링크]

  6. 유리체 절제술후 눈속 충전물로의 가스 주입(Gas tamponade after Vitrectomy) : [링크]

  7. 망막 수술후 눈속 충전물, 실리콘 기름, 실리콘 오일(silicone oil, S.O) : [링크]

  8. 망막박리(rhegmatogenous retinal detachment)에 대한 유리체절제술(RD vitrectomy) : [링크]



반응형

댓글0