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안과 질환과 안과 치료/망막

열공망막박리(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)에 대한 유리체절제술 (RD vitrectomy), 망막박리수술의 일차 선택

by 아그점빵 2017. 12. 26.
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열공망막박리는...


흔히 이야기하는 망막박리(retinal detachment, RD)를 의미합니다,.


이때 망막 박리라고 하는 것은... 망막의 총 10개의 층 중에서,, 위쪽 9개층을 의미하는 감각신경망막(neurosensory retina)이..


아래쪽 1개의층망막색소상피(retinal pigment epithelium, RPE) 분리되는 것을 의미합니다.


[안과 질환과 안과 치료/망막] - 망막의 10층 (망막의 구조, Retina 10 layer)  참조


망막박리 OCT (광학단층촬영)망막박리 OCT (광학단층촬영)



이때 열공이란.. 裂孔,찢어진 구멍을 의미하는 용어로.. 


망막의 일부가 찢어짐이 발생하고, 그 찢어진 틈을 통하여  안구내 액체나, 액화된 유리체가 망막하로 이동하여, 망막박리를 일으키게 됩니다.


망막의 열공은 영어로 하면.. retinal tear 혹은 rhegma (찢김, 찢어짐, 파열)라고 번역 됩니다.


망막의 열공(retinal tear, rhegma)망막의 열공(retinal tear, rhegma)망막의 열공(retinal tear, rhegma)망막의 열공(retinal tear, rhegma)



   


따라서... 


열공망막박리 retinal detachment due to retinal tear, 혹은 rhegmatogenous retinal detachment 라고 이야기 하며, 


흔히 후자인 rhegmatogenous retinal detachment 라는 용어를 사용하며...


앞글자를 따서 RRD라고 이야기합니다.




정리하자면...


열공망막박리(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)는... 가장 흔한 망막박리의 종류로서, 


Rhegmatogenous : 망막의 열공(rhegma)이 있고 안구내 액체나 액화된 유리체가 열공을 통해 망막하로 이동함으로써...


Retinal Detachment :  감각신경망막(neurosensory retina)과 망막색소상피(RPE) 사이가 분리되는 질환입니다. 


열공망막박리(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)열공망막박리(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)




열공망막박리 유리체절제술 (PPV for RRD, RD vitrectomy)의 발전 역사


열공망막박리(RRD)의 수술의 목적은...  


박리된 망막을 재유착시켜 광수용체의 재생 감각신경망막과 망막색소상피세포층 사이의 해부학적 구조를 복원시켜 시력을 회복하거나 보존하는 것입니다. 



Jules Gonin 이 전기소작법을 통하여 망막의 유착을 시도한 이래로 


1951년에 Schepens가 도입한 공막돌륭술(scleral buckling)이 수십 년간 망막박리의 기본적 수술방법으로 활용되어 왔습니다. 


 공막돌륭술(scleral buckling)공막돌륭술(scleral buckling)



이후 Machemer 에 의해 개발된 유리체절제술(PPV)은 공막돌륭술로는 해결하기 어려운 망막박리에 적용되면서 수술 성공률을 높일 수 있게 되었습니다. 


1985년 Escoffery 에 의해 처음으로 망막박리에서 일차유리체절제술을 시행한 연구가 발표되었습니다.


이후 지속적인 연구결과가 보고되고 있으며, 일차유리체절제술의 해부학적 성적 및 기능적 성적공막돌륭술의 성적과 유사한 수준으로 발전하였습니다.


최근에는  수술기구와 기술의 발전으로 인해 유리체절제술(RD vitrectomy)일차적으로 가장 많이 선택되는 수술이며 다른 수술들과 병행하기도 합니다


 유리체절제술(RD vitrectomy)유리체절제술(RD vitrectomy)




열공망막박리 유리체절제술 (RD vitrectomy)의 수술방법


열공망막박리 유리체절제술 (RD vitrectomy)의 수술과정열공망막박리 유리체절제술 (RD vitrectomy)의 수술과정


A. Encircling (선택적) 


유리체 기저부(vitreous base), 즉 주변부 망막을 지지하기 위해서 윤부에서 13mm떨어진 곳에 공막돌륭술(scleral buckling) 공막두르기(encircling)을 시행합니다. 



B. Core vitrectomy 


3포트 평면부유리체절제술(Pars plana vitrectomy, PPV)
을 준비하고, 후유리체(Posterior vitreous)를 제거합니다 



C. PFCL injection 


망막중심부를 안정시키기 위해 과불화탄소액(PerFluoroCarbon Liquid, PFCL)을 1~2ml 주입합니다.


PFCL은 분자량이 크고 무거운 액체로, 이 압력에 의하여 박리된 망막들이 재유착됩니다. 


하지만, PFCL이 없는 부위 여전히 망막하액(subretinal fluid)으로 인하여 망막박리가 있습니다.



D. Pheripheral vitreous shaving (Peripheral vitrectomy) 


망막열공 주위의 유리체 견인을 제거하기위해서 열공의 일부(열공 조직판, flap)를 제거합니다.  


E. Int. SRFD 


 망막열공을 통하여 망막하액배출을 시행합니다.(Int. SRFD : Internal subretinal fluid drainage)   


망막 하액 배출을 통하여 남아있던 망막박리가 사라지며, 완전히 망막이 재유착되게 됩니다.  


이후 망막 재유착을 유지하기 위하여, 눈속레이저광응고술(endolaser)이나 냉동응고술(cryotherapy)을 시행합니다.



F. FAX 


과불화탄소액(PFCL)을 제거하기 위해 액체-공기 치환술(Fluid-Air eXchange, FAX)를 시행합니다. 


이 과정에서 공기가 가진 압력에 의해서 남아있던 박리된 망막들이 최종적으로 유착됩니다.  


이후 추가적으로 눈속레이저광응고술이나 냉동응고술을 시행할수 있습니다.



G. 14% C3F8 or 20% SF6 gas injection 


망막이 유착력을 회복하는데 2주가량의 시간이 필요한데.. 공기는 눈속에서 1주일이면 흡수되어 없어지게 됩니다. 


따라서 2주이상 눈속에 있으면서 망막의 물리적 유착을 유지해주기위해서 눈속충전물이 필요합니다. 


이때 눈속충전물로 사용하는 것이 바로 가스입니다.  이때의 가스는 14% C3F8 gas 20% SF6 gas를 사용하게 되며 이들은 최소 2주이상 눈안에서 흡수되지 않고 유지되면서 부력을 통하여 망막의 물리적 유착을 유지해줍니다. 


이후 최종적으로 공막두르기 밴드를 조정하고, 안압을 조정하면 수술이 완료됩니다.



   


열공망막박리에 대한 일차적 유리체절제술 장점


  1. 어려운 상황에서 수술을 쉽게 할수 있습니다.

  2. 주변부망막을 잘 볼수 있고, 열공을 잘 발견할수 있습니다.

  3. 모든 열공에 대해 눈속충전(gas tamponade)이 가능합니다.

  4. 눈속레이저광응고술(endolaser photocoagulation)을 시행할 수 있습니다.

  5. 유리체혼탁(vitreous opacity)이나 수정체 혼탁인 백내장을 제거할수 있습니다.

  6. 유리체의 황반견인(vitreomacular traction)을 제거할수 있습니다.

  7. 망막하액을 내부배액(int. SRFD : internal subretinal fluid drainage) 할수 있습니다.

  8. 술후 굴절력변화, 복시, 장액망막박리를 줄일수 있습니다.




열공망막박리에 대한 일차적 유리체절제술 단점


  1. 수술자체에 의해서 백내장이 발생할 수 있습니다.

  2. 수술로 인하여 의인성 열공(iatrogenic retinal tear)이 발생할수 있습니다.

  3. 술후 가스충전물로 인하여 안압상승 가능성이 있습니다.

  4. 수술비가 비쌉니다.




이상으로....


열공망막박리(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)에 대한 유리체절제술 (RD vitrectomy), 망막박리수술의 일차 선택 에 대해서 알아보았습니다.




  1. 유리체 절제술(Pars Plana vitrectomy, PPV) 수술기구와 원리 : [링크]

  2. 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 종류 및 수술과정, 수술방법 1 : [링크]

  3. 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 수술방법, 수술과정 2 : [링크]

  4. 유리체 절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술중 합병증(intraoperative complication) : [링크]

  5. 유리체절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술후 합병증 (Postoperative complications) : [링크]

  6. 유리체 절제술후 눈속 충전물로의 가스 주입(Gas tamponade after Vitrectomy) : [링크]

  7. 망막 수술후 눈속 충전물, 실리콘 기름, 실리콘 오일(silicone oil, S.O) : [링크]

  8. 망막박리(rhegmatogenous retinal detachment)에 대한 유리체절제술(RD vitrectomy) : [링크]



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