결핵 치료약, 에탐부톨(ethambutol, EMB)의 부작용

결핵 약제는 1940년대에 스트렙토마이신(streptomycin, S)과 파스(p-aminosalicylic acid, PAS)가 결핵치료에 처음 도입되었습니다. 

이후 이소니아지드(isoniazid, H), 피라진아미드(pyrazinamide, Z), 에탐부톨(ethambutol, E) 리팜핀(rifampin, R) 등 효과적인 항결핵제들이 차례로 개발되어 이들 약제들을 적절히 조합하여 치료하면 대부분의 결핵이 완치가 가능하게 되었습니다. 

항결핵제는 일반적으로 일차 항결핵제(first-line drug)와 이차 항결핵제(second-line drug)로 구분됩니다.

치료 효과가 좋을 뿐 아니라 부작용이 적어서 초치료 결핵에 사용되는 약제들을 일차 항결핵제라고 하며, 이에 비하여 항결핵 효과가 낮고 부작용이 많아 일차 항결핵제를 내성이나 부작용으로 사용할 수 없을 경우에만 주로 사용되는 약제들을 이차 항결핵제라고 부릅니다.

위에서 보듯이 HIV(에이즈) 감염이 아닌 일반적인 경우의  일차 항-결핵 치료 약제는 이소니아지드(H), 리팜핀(R), 에탐부톨(E), 피라진아미드(Z)가 포함됩니다.  H, R, E, Z 와 같은 약자들은 각 약물의 이름이 긴 만큼 편하게 명명하기 위함입니다.

2017년 발간된 결핵 진료 지침(3판)에 따르면 현재 결핵의 초치료 지침은 다음과 같습니다.

표준 처방인 2 HREZ / 4 HR 이 의미하는 것은

처음 2개월 동안 H R E Z :  이소니아지드(H), 리팜핀(R), 에탐부톨(E), 피라진아미드(Z)  4종류의 약제를 복용하여야 하며

이후 4개월 동안 H R : 이소니아지드(H), 리팜핀(R)  2종류의 약제를 복용하여야 합니다.

   

결핵 치료는 총 6개월 동안 여러 가지 약들의 병합요법이 필요하기 때문에 복용해야 할 약의 개수가 많을수 밖에 없습니다.

이는 복용의 불편함을 초래하여 투약의 순응도를 떨어뜨릴 수 있다. 

그래서 최근 국내에서도 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드의 4가지 약제들의 고정용량 복합제(fixed dose combination)와 이소니아지드, 리팜핀의 2가지 약제로 구성된 고정용량 복합제가 생산 판매되고 있습니다.

비씨월드 제약에서 나온 "튜비스"는 첫 2개월간 복용해야하는 4가지 약제의 복합제 이고, "튜비스투"는 문자그대로 뒷 4개월째 동안 복용해야야 하는 2가지 약제의 복합제 입니다.  

 이러한 고정용량 복합제의 복용이   각 종류의 약제들을 따로따로 복용하는  기존의 복용 방법에 비해 열등하지 않은 결과를 보여 주어,  복용 약의 개수로 인해 투약 순응도가 떨어지는 환자에서 치료의 용이성을 더하고 있습니다.

안과와 눈이야기를 하다가   갑작스레 결핵 치료에 대해서 이야기하는 이유는 결핵 치료약의 부작용, 그중에서도 에탐부톨(ethambutol, EMB, E)의 부작용 때문입니다.

에탐부톨(ethambutol)은 결핵치료의 일차선택 약제로 사용 되는 안전한 약이나,  하루 투여량이 25 mg/kg 이상인 경우, 그리고 복용 기간이 3 ~ 5개월 인 경우에 에탐부톨에 의한 시신경 병증(Ethambutol Induced Optic Neuropathy, EON)이 잘 발생한다고 알려져 있습니다.

에탐부톨의 부작용이 발생하는 이유는 무엇일까요?   

하루 투여량 과다(25 mg/kg 이상)하거나, 복용 기간 과다(3 ~ 5 개월)해서 그럴까요?

우선 복용 기간 과다(3 ~ 5 개월) 는 아닙니다.

위에서 이야기 했듯이  2 HREZ / 4 HR 이 기본적인 결핵 치료의 표준 치료입니다.

표준 치료 지침을 따를 경우에는 에탐부톨 (E)는 첫 2개월 동안만 사용하고 더이상 사용하지 않기에 복용 기간 과다는 발생하지 않습니다.

   

그렇다면 하루 투여량 과다(25 mg/kg 이상)의 문제일까요?

우선  고정 용량 복합제로 사용할 경우, 그 처방 용량은 다음과 같습니다.

1알에 275 mg이 들어있는 복합제를  다음과 같이 환자의 체중에 맞춰서 처방을 합니다. 

예를 들어봅시다.

70kg 환자의 경우 복합 약제를 5정을 처방받게 됩니다.  5알의 약에는 에탐부톨이 275 mg * 5 알 =  1375 mg 이 들어있습니다. 

이 용량을 체중으로 나눠보면  1375 mg / 70 kg = 19.62 mg/kg 로  20 mg/kg를 넘지 않습니다.

이때 모든 경우에서 환자의 체중에 따른 전체 용량을  환자 체중으로 나눠보면 20 mg/kg를 넘지 않습니다.  특히 부작용이 나타난다고 알려진 용량인 25 mg/kg와는 차이가 많습니다.

그럼 고정 용량 복합제가 아닌 각 약제를 따로 복용하는 경우는 어떨까요?

에탐부톨 단일 약제는  다음과 같이 400 mg 혹은 800 mg 제형이 있습니다.

400mg 제형에는 코러스염산에탐부톨, 마이암부톨제피, 튜톨 400mg, 탐부톨이 있습니다.

800mg 제형에는 튜톨 800mg이 있습니다.

이러한 약들의 치료 용량은 위와 같이 초기 치료일경우 15 mg/kg 이고, 재치료시 25 mg/kg 입니다.

이 경우 역시 초회 치료일 경우   부작용이 나타난다고 알려진 용량인 25 mg/kg와는 차이가 많습니다.

지금까지 알아본 바로는 하루 투여량 과다(25 mg/kg 이상)나 복용 기간 과다(3 ~ 5 개월)  모두 해당되지 않습니다.

그럼에도 불구하고, 에탐부톨에 의한 안독성은 복용환자의 약 1 ~ 5% 으로 상당히 흔하게 발생합니다.

최대 20 명중 1명  ~  100 명중 1명 에서는  반드시 발생한다는 말입니다. 

그리고 에탐부톨로 인한 시기능 손상은 약제 중단에도 불구하고 영구적인 시력소실이 50%의 환자에서 나타납니다.

이러한 영구적인 시력 소실을 가져올수 있는 에탐부톨 부작용은   왜 발생하고, 어떤 양상을 나타낼까요?

다음 포스팅을 통해서 알아보겠습니다.

[안과 질환과 안과 치료] - 결핵 치료약, 에탐부톨(ethambutol, EMB) 시신경 병증