뇌 병변과 시야 장애 1 : 시신경 교차부의 병변

눈은 발생학적으로 뇌신경의 일부로 발생하였고, 해부학적으로 기능적으로 뇌신경으로 작용합니다.

이처럼 뇌와 눈은 해부학적 및 기능적으로 서로 밀접하게 연관되어 있어 중추신경계의 이상 병변이나 뇌종양 등과 같은 뇌 병변이 있는 경우 그 종류와 위치에 따라서 안과적 증상이 발현됩니다. 

따라서 시각로에 인접한 뇌병변이 있는 경우 여러가지 안과적인 검사를 통해서 뇌병변의 위치를 가늠할 수 있고 진단에 도움이 될 수 있습니다.

여러가지 안과 검사 중에서 상대적 구심성 동공장애(Relative Afferent Pupillary Defect : RAPD) 유무, 시신경 검사, 시야 검사 등이 사용 될 수 있습니다.

그중 시야검사(visual field)는 여러 안과적 질환을 진단하기 위해서 흔히 사용되며 중추신경계에서는 특히 시신경교차 부위를 침범하는 뇌 병변의 위치와 진행 정도를 파악하는 데 도움을 주는 검사입니다. 안과를 내원한 환자에서 시야검사 시 시각 경로 이상에 부합하는 전형적인 시야결손 모양을 나타내면 MRI(뇌 자기공명영상 촬영)를 시행 하여 진단하고 확진할 수 있습니다.

정상적인 시각 경로와 각 시각 경로가 담당하는 시야의 부위는 위의 사진과 같습니다.

실제는 더 세밀하게 나뉘어져 있지만 간단하게 정리하자면 다음과 같습니다.

위쪽 시각 경로는        아래쪽 시야를 담당한다. 아래쪽 시각 경로는     위쪽 시야를 담당한다. 우측 시각 경로는        좌측 시야를 담당한다. 좌쪽 시각 경로는       우측 시야를 담당한다.

더 자세한 내용은 이전 포스팅을 통해서 알아보실 수 있습니다.

[안과 질환과 안과 치료] - 정상적인 시각 경로(optic pathway)

   

이를 다른 말로 표현하면 다음처럼 표혈할 수 있습니다.

위쪽 병변은        아래쪽 시야 결손이 나타난다. 아래쪽 병변은     위쪽 시야 결손이 나타난다. 우측 병변은        좌측 시야 결손이 나타난다. 좌측 병변은        우측 시야 결손이 나타난다.

그리고 항상 사진에서 위아래가 헷갈리는 부위인 시방사(optic radiation)에서는 아래 내용을 기억 해두면 됩니다.

마이어 고리는 대뇌의 측두엽(temporal lobe)에 존재하며, 해부학적 위치상 아래에 존재하는 시방사이며, 위쪽 시야를 담당하며,

바움 고리는 대뇌의 두정엽(parietal lobe)에 존재하며, 해부학적 위치상 위에 존재하는 시방사이며, 아래쪽 시야를 담당합니다.

이제 이를 바탕으로  뇌병변의 위치에 따른 시야 장애의 패턴 에 대해서 알아보겠습니다.

임상에서 중요한 것은 이를 바탕으로 역으로  시야장애의 패턴으로 뇌병변의 위치를 판단하는 것 입니다.

우선 한장으로 살펴보면 다음과 같습니다.

각각의 시각 경로(optic pathway)에서 병변이 있을때 나타나는 시야 장애의 모습들입니다.

하나하나 따져보면 역시 큰 원칙에서 어긋나지 않습니다.

위쪽 병변은        아래쪽 시야 결손이 나타난다. 아래쪽 병변은     위쪽 시야 결손이 나타난다. 우측 병변은        좌측 시야 결손이 나타난다. 좌측 병변은        우측 시야 결손이 나타난다.

용어 정리 부터 하겠습니다.

congruous : 일치    incongruous : 불일치 homonymous : 동측 (옛용어 : 동명성) sectoranopia : 부채꼴시야결손 quadranopsia (quadrantanopia) : 사분맹, 사반맹 (1/4) hemianopsia : 반맹 (1/2) ex) congruous homonymous hemianopsia : 일치 동측(동명성) 반맹 incongruous homonymous hemianopsia : 불일치 동측(동명성) 반맹

이제 하나하나 시각 경로에 따른 전형적인 시야 장애 패턴에 대해서 알아보겠습니다.

시신경 (optic nerve) -> 시신경 교차부 (optic chiasm) -> 시신경로 (옛 용어: 시삭) (optic tract) -> 가쪽무릎체 (옛 용어: 외측슬상체) (lateral geniculate body)   -> 마이어 고리 (Meyer's loop) & 바움 고리(Baum's loop) -> 시각로부챗살 (옛 용어: 시방선, 시방사) (optic radiation) -> 시각겉질 (옛 용어: 시피질, 시각피질) (visual cortex) -> 시각연합영역 (visual association area)

   

1. 시신경 교차부(optic chiasm)의 병변:양이측 반맹(bitemporal hemianopsia)

: 양안에 Bowtie atrophy 와 RAPD (+)

: 양안의 각각의 이측(귀쪽, 바깥쪽) 시야에 발생하는 시야 장애

: 양안 모두의 시력에 영향을 줄 수 있음.

: 시야 장애를 통해 뇌병변 위치의 진단에서 가장 전형적인 모습

1-1. 시신경교차 앞의 병변 : 연접부 암점 (junctional scotoma) 

: Anterior chiasmal syndrome

: 병변쪽 시야결손 (이측 중심반맹, 중심암점, 이측 중심부근암점)  + 반대쪽 눈의 상이측 시야결손 (앞 Willebrand knee 손상, inf. Nasal fiber)

1-2.  시신경교차 몸체의 병변 : 위쪽 시야 부터 시작하는 양이측 반맹(bitemporal hemianopsia) 

: Middle chiasmal syndrome

: 시신경교차의 아래에 있는 병변 (뇌하수체선종) 

: InferoNasal fiber 손상

1-3.  시신경교차 몸체의 병변 : 아래쪽 시야 부터 시작하는 양이측 반맹(bitemporal hemianopsia) 

: Middle chiasmal syndrome

: 시신경교차의 위에 있는 병변(Suprasella 병변 : 뇌수막종, craniopharyngioma) 

: SuperoNasal fiber 손상

1-4. 시신경교차 뒤의 병변 : 중심성 양이측 반맹성 암점(central bitemporal hemianopic scotoma)

: Posterior chiasmal syndrome

: 시신경교차의 뒤쪽 fiber 손상

 

현재 까지 이야기한 시신경 교차부의 병변을 하나로 정리하면 다음 사진과 같습니다

다음 시각 경로인 시삭(optic tract), 외측 슬상체(lateral geniculate body), 시방사(optic radiation), 시피질(visual cortex) 의 병변에서 발생할수 있는 시야 장애는 다음 포스팅을 통해서 알아보겠습니다.

[안과 질환과 안과 치료] - 뇌 병변과 시야 장애 2 : 시삭, 외측 슬상체, 시방사, 시피질의 병변