스테로이드는 안과영역에 여러 가지 질환의 치료에 이용되어 왔고...
약제의 효과를 극대화하고 부작용을 최소화 하기 위해 여러 가지 투입경로가 이용되고 있습니다.
이 중 유리체내 트리암시놀론 주사(intravitreal triamcinolone acetonide injection, IVTA)는
포도막염(uveitis),
망막 혈관 질환(RVO, Retinal vein occlusion),
연령관련황반변성(AMD, Age related Macular degeneration)
당뇨병 망막 병증(DR, Diabetic retinopathy),
안구내 신생혈관 생성(CNV, Choroidal new vessel)에 의해 유발되는 황반부종
기타 염증성 질환
이와 같은 질환들의 치료에 이용되고 있으며 그 효과 또한 매우 우수한 것으로 알려져 있습니다.
그러나.. 유리체내 트리암시놀론 주사(IVTA)의 경우
안압상승 : 1~2개월 후에 약 50%에서 안압 상승
백내장 발생 : 19개월 동안 관찰시 81% 에서 백내장 발생
감염성 안내염 : 0.45~0.87%
비감염성 안내염 : 0.2 ~ 6.7%
이와 같이 상당히 높은 정도의 부작용을 나타내는데...
특히 이차적인 안압상승의 경우 녹내장 약물로 안압조절이 실패할 경우 녹내장 여과수술이 필요하기도 합니다.
따라서 유리체내 트리암시놀론 주사(IVTA) 후 안압상승이 발생하는 경우..
황반부종의 재발하더라도 안압 상승의 우려로 재투여가 어렵게 되고 이를 대체할 다른 경로의 투여가 필요하게 됩니다.
안약을 이용한 국소적 점안은 일차적으로 생각할 수 있는 안전한 방법이지만...
안구 후부로 약제의 침투가 매우 어렵기 때문에 황반부종의 치료에 사용되기는 어렵습니다.
따라서, 작용시간이 긴 스테로이드 제제를 눈주위에 주사하는 방법이 고안되었으며,
눈주위에 주사하는 방법이 바로, 후테논낭하에 주입하는 방법입니다.
<테논낭(tenon's capsule)의 구조와 테논낭하 주사의 경로>
테논(tenon capsule, fascia bulbi)이라는 것은 눈(공막)을 둘러싸고 있는 결막 아래의 질긴 조직으로...
즉, 결막->테논->공막 의 순서로 구성되어 있으며..
앞쪽으로는... 각막 윤부에서부터 3mm에서 부터 뒤쪽으로는... 시신경 부착 부위 에 까지 이어지는 질긴 조직입니다.
도중에 외안근(Extraocular muscle, EOM)이 안구에 부착하는 부위를 제외하고는 연속적으로 구성되어 있습니다.
이 테논낭은... 외안근의 부착 부위를 기준으로 앞테논(전 테논)과 뒤테논(후 테논)으로 나뉘는데...
뒤쪽 테논낭하에 약물을 주입하는 것이 바로... 후테논낭하 주입술(Posterior Subtenon injection)입니다.
이때... 후테논낭하에 주입할 스테로이드의 종류로는 트리암시놀론 아세테이트(triamcinolone acetate)가 가장 많이 사용됩니다.
트리암시놀론은 비교적 긴 반감기(1.6일)를 가지고, 물에 거의 녹지 않으므로 유리체내에서 오랜 작용시간을 가지며, 이러한 오랜 작용 시간으로 인해 한번 주입으로 장기간의 효과를 볼수 있습니다.
테논낭하 트리암시놀론 주입술 (후테논낭하 트리암시놀론 주입술) 은...
영어로 Posterior Subtenon Triamcinolone Acetate injection라 하여 앞글자를 따서 PSTA 혹은 PSTI 라는 용어를 사용합니다.
<테논낭하 트리암시놀론 주사(PSTA)의 원리>
테논낭하로 주입된 스테로이드는 공막을 거쳐 안구로 흡수되는 것으로 생각됩니다.
공막은 알부민(albumin)같은 매우 큰 분자량의 물질에도 투과성을 지니며, 실험적으로 공막은 각막보다 스테로이드 제제의 투과성이 5배 이상 높은 것으로 알려져 있습니다.
연구에 의하면 스테로이드를 테논낭하로 주사시... 경구투여나 안구 주위 투여(peribulbar)시 보다 3배에서 12배 높은 유리체내 농도를 보인다고 보고하였습니다.
하지만 이때 스테로이드를 정확한 위치에 주입하는 것이 스테로이드의 효과 및 부작용에 매우 중요합니다.
테논낭하 주사시 상이측(superotemporal)으로 주입시 가장 황반에 가깝게 위치 하게 된다는 것은 초음파로도 증명되
었는데, 약간 상측에 위치한 약제가 중력에 의해 황반쪽으로 이동하기 때문입니다.
또한, 스테로이드를 잘못하여 후테논낭이 아닌.. 전테논낭하로 주입시 후테논낭으로 주사하는 것보다 더 많은 빈도의 녹내장이 발생하는 것이 보고되어.. 반드시 후테논낭하에 적절하게 위치해야만 합니다.
<테논낭하 트리암시놀론 주사(PSTA)의 임상적 적용>
테논낭하 트리암시놀론 주입술(PSTA)는
포도막염(uveitis),
망막 혈관 질환(RVO, Retinal vein occlusion),
당뇨병 망막 병증(DR, Diabetic retinopathy)
이와같은 질환에서 포도막염에 의한 염증 치료 및 망막 부종에 의한 시력 저하의 치료에 광범위하게 사용되고 있고 효과 또한 비교적 우수한 것으로 보고되고 있습니다.
후테논낭하로 스테로이드를 주입시 가장 큰 장점은 공막을 통해(transscleral) 안구의 후부에 적정 용량을 전달하므로 국소적, 전신적인 부작용을 최소화 할 수 있다는 것입니다.
<테논낭하 트리암시놀론 주사(PSTA)의 장점 및 단점, 부작용>
테논낭하 트리암시놀론 주사(PSTA)는 유리체내 트리암시놀론 주사(IVTA)와 비교할때...
유리체내 주사(IVTA)보다 안내염, 유리체출혈, 망막박리, 안압 상승, 백내장 발생과 같은 합병증이 거의 없다는 장점이 있습니다
또한 외래에서 비교적 간단하게 시행할 수 있으며, 동등한 혹은 약간 떨어지는 효과를 보인다는 장점이 있습니다.
하지만 알려진 부작용으로는...
안구천공, 맥락막이나 망막내 혈류로의 주사, 백내장, 녹내장 등이 발생할 수 있으며...
안검하수, 사시, 지방위축, 지연형 과민반응, 결막충혈, 결막부종, 감염 등이 보고되고 있어 시술시 유의하여야만합니다.
지금까지....
테논낭하 주사술, 눈주위 주사술, 테논낭하(후테논낭하) 트리암시놀론(스테로이드) 주입술 (Posterior Subtenon Triamcinolone Acetate injection, PSTA, PSTI)에 대해서 알아보았습니다.
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