성병(STD) 매독에 의한 눈속 염증, 포도막염(syphilitic uveitis), 국내에서 관찰되는 매독포도막염의 특징

매독은 성매개질환(sexually transmitted infection/disease, STI/STD)의 하나로서... 

트레포네마(Treponema pallidum)에 의해 야기되며, 전염성이 매우 강합니다.

매독환자 발생 건수는 페니실린의 보급과 매독의 위험도에 대한 인식의 증가로 2000년까지 지속적으로 감소하여 왔으나, 

최근 인간면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus, HIV)와 관련하여 전 세계적으로 그 발생이 산발적으로 증가 추세에 있습니다

눈매독은 “great imitator”로도 알려졌듯이 눈의 모든 부위를 침범할 수 있어 임상양상이 매우 다양합니다.

참조 :후천 매독(acquired syphilis)의 눈 침범, 안과 영역에서의 매독, 눈매독(ocular syphilis)

이번에는 눈매독의 증상중에서 가장 흔한 매독 포도막염(syphilitic uveitis)에 대해서 알아보겠습니다.

<매독에 의한 포도막염의 유병률, 빈도>

눈매독의 다양한 증상 중 포도막염이 가장 흔한데, 

포도막염으로 내원한 환자의 2.5% ~ 8% 에서 매독항체 양성을 보이기 때문에 일반적인 포도막염 치료로 호전되지 않는 환자는 매독검사를 고려하게 됩니다.

포도막염의 원인 중 매독이 원인인 경우는.. 미국과 프랑스에서는 매독 포도막염이 전체 포도막염 환자의 1% ~ 5% 라고 보고되고 있습니다.

유럽의 3차 의료기관 연구에서는 (Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010;248:1623-9)...

2.5년간 조사했던 매독 안병증 환자가 총 8명이었던 것으로 나타났습니다. 

한 국내연구에서는(J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(4):555-562)...

부산의 3개 대학병원에서.. 2007년부터 2012년까지 약 5년간, 3차 의료기관에서 조사한 결과...

매독 포도막염 환자가 16명이었다는 사실은 결코 적은 숫자가 아닙니다.

   

<매독에 의한 포도막염의 특징>

매독으로 인한 포도막염은.. 전체 포도막염중 1% ~ 2% 가량을 차지합니다.

서양에서의 보고된 바에 의하면 매독 포도막염의 임상 양상은 (전체 : 100%) 

1. 육아종성 앞포도막염(홍채염) : 46% 

2. 비육아종성 앞포도막염(홍채염) : 25% 

3. 범포도막염 (전체포도막염) : 13% 

4. 후극부 포도막염 (맥락망막염으로 유리체염을 동반) : 8%

5. 각막포도막염 : 8% 

순서로 나타났습니다.

국내에서의 3차 의료기관 연구에서는.. (전체 : 100%)

1. 범포도막염 (전체포도막염) : 56.3%

2. 후부포도막염 (유리체염을 동반한 망막혈관염 > 맥락망막염) : 43.7%

이와 같이.. 서양과는 다른 분포를 보였으며

Anshu & Cheng 이 보고한 아시아인 매독 환자들에서의 안과검사에서 ..

1. 유리체염이 관찰되는 경우가 65% 

2. 비육아종성 앞포도막염을 보이는 경우가 62.1%

이와 같이 국내와 결과를 보이며, 서양과 차이를 보였습니다.

이처럼 국내를 포함한 동양인에서는...

1. 범포도막염 (전체포도막염)이 가장 흔하였으며..

2. 후부포도막염의 경우, 맥락망막염보다는 망막혈관염이나 유리체염만을 보이는 경우가 더 많았습니다.

3. 또한, 앞포도막염의 빈도가 적으며, 

4. 앞포도막염의 경우, 육아종성 앞포도막염의 빈도가 적고, 비육아종성 염증이 더 흔하였습니다.

이러한차이는...  국내를 포함한 아시아에서는..

1. 서양에 비해 동양에서는 동성애나 에이즈 환자의 수가 적다는점

2. 맥락망막염 및 급성 망막괴사의 경우 매독과 인체면역결핍바이러스 동시 감염 시 잘 나타난다는 보고가 있다는점.

3. 동서양의 인종간의 차이점, 

이러한점으로 인해서 동서양의 차이가 발생한다고 판단됩니다.

하지만, 여전히 매독환자에서 AIDS감염이 동반되어 있을 경우, 임상 양상이 더 심하고 눈을 잘 침범하며 비전형적인 임상 양상을 보인다고 알려져 있어 인체면역결핍바이러스 동시 감염 여부는 매독 환자에서 중요한 검사 항목입니다.

또한 국내 정서상, 성관계양상이나, 동성연애 여부, 성관계시 보호구 사용 여부 등을 밝히기를 꺼려하기 때문에 이들에 대해서 확신할수 없습니다.

따라서, 모든 눈매독 환자에서는 반드시 HIV검사를 권유해야만 합니다.

실제로 미국 CDC에서의 눈매독에 있한 권고사항은 다음과 같습니다.

1. 매독의 위험이 높은 환자에서 항상 눈매독의 가능성을 염두에 두어야 합니다.

2. 매독 환자의 이전 HIV(에이즈) 검사 결과가 음성 또는 결과를 모르는 경우, 반드시 다시 HIV 검사를 시행합니다. 

3. 안과적 증상이 없는 초기 매독 환자와 혈액검사에서 양성을 보인 매독 환자에서는 주의 깊은 신경학적 진찰을 시행해야 합니다. 

4. 안과적 증상이 있는 매독 환자에서는 빨리 안과검진을 시행해야 합니다. 

5. 안과적 증상이 있는 매독 환자에서는 요추 천자(lumbar puncture)를 통한 뇌척수액 검사를 반드시 시행해야 합니다

6. 눈매독은 신경매독에 준하여 10-14일 동안 페니실린 항생제치료를 시행합니다.

 

<매독에 의한 포도막염이 전안부를 침범할시의 소견>

단안이나 양안을 침범할수 있으며.. 육아종성(granulomatous), 비육아종성(nongranulomatous)소견을 모두 보일수 있습니다.

특징적으로 홍채의 혈관이 늘어난점(iris roseola)이 관찰됩니다.

홍채의 혈관이 늘어남(iris roseola)

서양에서는 mutton fat KP (굳기름각막침착물)를 보이는 육아종성이 많다고 하나, 

매독에 의한 육아종성 앞포도막염(granulomatous ant. uveitis)

국내와 동양에서는 비육아종성 염증이 더 많이 보고됩니다.

<매독에 의한 포도막염이 후안부를 침범할시의 소견>

서양에서는 앞서 이야기하였듯이 맥락망막염의 빈도가 높습니다.

맥락망막염의 경우... 특징적으로 회색빛이 도는 노란색으로..  망막후극부 및 중간 주변부(mid periphery)에 잘 발생합니다.

매독 맥락망막염의 안저사진과 FAG 사진

처음에는 병변의 크기가 작다가(1/2 ~ 1 Disc diameter, DD) 점점 융합하면서 커지는 양상을 보입니다.

후기에 융합된 매독 맥락망막염의 병변들

   

한편 국내에서는 단순 유리체염(vitritis)이나, 맥락막을 침범하지 않은 망막혈관염(retinal vasculitis)만을 보이는 경우가 많았습니다.

눈매독에서 관찰되는 맥락막을 침범하지 않은 망막혈관염(retinal vasculitis)

눈매독에서 관찰되는 단순 유리체염(vitritis)

눈매독에서 관찰되는 시신경염(optic neuritis)

정리하자면..  매독은.... 

후천적 눈감염시... Ant. uveitis > Pan-uveitis > Choroiditis c 2' Retinitis 순으로 발생하며...  (앞글자를 따서, APCT)

선천적 눈감염시... IK (Interstitial keratitis) / ISK (Immune stromal keratitis) 형태로 나타납니다

이상으로....

성병(STD) 매독에 의한 눈속 염증, 포도막염(syphilitic uveitis), 국내에서 관찰되는 매독포도막염의 특징 에 대해서 알아보았습니다.

1. 선천 매독에서 관찰되는 안과적 소견 : [링크]

2. 후천 매독에서 관찰되는 안과적 소견 : [링크]

3. 후천 매독에서 관찰되는 가장흔한 양상, 포도막염 : [링크]