중간 포도막염(intermediate uveitis)의 치료 - 약물치료, 수술치료, 합병증 관리

이전 포스팅에서 중간 포도막염(intermediate uveitis)의 증상, 원인, 분류에 대해서 알아보고 그 예후 및 합병증에 대해서 알아보았습니다.

이번시간에는 중간 포도막염(intermediate uveitis)의 치료 방법에 대해서 알아보고자 합니다.

이전 내용을 확인하고 오셔야 쉽게 이해하실수 있습니다.

링크 : 

[안과 질환과 안과 치료/망막]
중간 포도막염 (intermediate uveitis)의 증상, 원인, 예후, 합병증 - 눈속 염증

중간 포도막염 (intermediate uveitis)

<중간 포도막염(intermediate uveitis)의 치료원칙>

가장 중요한것은 동반된 질환 유무를 판단한는 것입니다.

중간 포도막염의 50% 정도는 그 원인이 밝혀지지 않은 idiopathic (특발성) 입니다.

하지만 반대로 말하면 나머지 50%는 그 원인을 밝힐수 있고, 그 원인을 치료해야 한다는 것입니다.

예를들어, 사르코이도시스(sarcoidosis), 베체트병(behcet's disease) 등 그 원인이 밝혀 진다면 원인 질환부터 치료해야합니다.

반면, 동반된 질환이 없는 경우, 중간 포도막염은 반드시 치료해야하는 질병은 아닙니다.

앞서 이야기 했듯이(링크),  특발성 중간 포도막염인 평면부염(pars planitis)는  시간이 지나면서 자연 소멸되고, 시력 예후가 좋습니다.

염증의 활성도(activity)와 심각도(severity)에 바탕을 하여, 치료 여부를 결정하면 됩니다.

1. 시력이 0.5 이하로 떨어진 경우

2. 심한 망막 혈관염(peripheral periphlebitis)이 동반된 경우

3. 광범위한 망막 신생혈관 (NVE)가 발생한 경우

치료를 해야만 합니다.

   

<중간 포도막염(Intermediate uveitis)의 약물치료>

약물치료에는 스테로이드 치료와 면역 억제제 치료가 있습니다.

<스테로이드 (steroid)>

스테로이드는 중간 포도막염 치료에 있어서 1st line treatment 입니다.

① 스테로이드 안약 (Steroid Eye drop, ED)

스테로이드 안약은 전안부의 염증에는 효과가 있으나...눈속의 염증인 유리체염에서는 그리 효과적이지 않습니다.

② 스테로이드 안구주위 주사 (테논낭하 주사, Posterior Subtenon Triamcinolone Acetate, PSTA)

한눈에만 염증이 발생한 경우, 혹은 두눈에 염증이 있으나 한눈에 재발한 경우에 보통 사용합니다.

③ 스테로이드 안구내 주사 (유리체내 주사, Intravitreal Triamcinolone Acetate, IVTA)

다른 치료에 반응하지 않는 난치성인 경우 고려할수 있습니다.

④ 스테로이드 경구 복용 (Steroid p.o)

⑤ 스테로이드 정맥 주사 (IV steroid pulse therapy)

스테로이드 사용전 반드시 흉부 X-ray 를 촬영하여 활동성의 폐결핵 유무를 배제해야합니다.

스테로이드 정맥주사에 의해서 폐결핵이 심해질수 있기 때문입니다.

소화성 궤양 환자는 제산제를 함께 투여해야합니다.

<면억억제제 (ImmunoModulative treatment, IMT)>

면역억제제는 스테로이드 사용에도 불구하고 치료에 실패시 고려합니다.

보통 싸이클로스포린(cyclosporine A)을 가장 많이 사용합니다.

안구건조증에 사용하는 안약 형태 (0.05 %) 가 아니라, 주사 형태와 경구 복용형태 입니다.

사용되는 주사제에는 사이폴주, 산디문주사가 있고, 

경구 복용형태로는 임프란타연질캅셀, 사이폴엔, 산디문뉴오랄연질캅셀, 사이폴엔내복액, 산디문뉴오랄내복액이 있습니다.

사이클로스포린 주사

사이클로스포린 경구약제

싸이클로스포린의 부작용은 신기능 장애와 이로인한 고혈압이므로, 신장 질환자에서는 금기입니다.

정상인에서도 최초 투약전 크레아티닌(Creatinine, Cr) 수치를 측정하고난뒤,

투약 시작이후 4~6주 간격으로 지속적으로 검사를 해야합니다.

크레아티닌 수치가 20~30% 이상 증가할 경우 투약을 중단해야 합니다.

이때, 면역 억제제를 반드시 사용 고려해야할 질환이 있습니다.

1. Rheumatoid sclero uveitis 류마티스 관절염환자에서 나타나는 공막염과 포도막염

2. Behchet's disease 베체트병

3. Chronic VKH (Vogt-Kayanagi-Harada disease) 보그트-고야나기-하라다 병

4. Serpiginous choroiditis 뱀모양 맥락막염

<중간 포도막염(Intermediate uveitis)의 수술적치료>

수술적 치료에는 냉동치료(cryotherapy), LIO(laser indirect ophthalmoscope, 도상검안경레이저광응고술), 유리체절제술(Pars plana vitrectomy, PPV)가 있습니다.

①  레이저 치료 (LIO, laser indirect ophthalmoscope, 도상검안경레이저광응고술)와 냉동치료(cryotherapy) 

만성적인 중간 포도막염이 진행되면 주변부 망막에 정맥염(정맥주위염, periphlebitis)이 발생하게 됩니다.

망막 정맥염이 심해지면, 해당 정맥에 해당되는 영역에 망막 허혈(retinal ischemia)이 발생합니다.

이 허혈은 주변부 망막에 신생혈관(NVE, Neovascularization elsewhere)이 생기도록 합니다.

이러한 신생혈관의 퇴화(NV regression) 을 위해서  허혈부위의 망막에(ischemic retina) 레이저 치료와 냉동 치료를 시행하는 것입니다.

망막 허혈과 신생혈관

따라서 냉동 치료와 레이저 치료의 목적은...

1. 신생혈관 퇴화(NV regression)

2. 혈관조직 파괴를 통해 눈에 염증세포 유입을 방지

3. 망막 허혈부위를 제거하여 삼출물의 축적을 방지

4. 이로인한 견인망막박리(TRD, tractional retinal detachment)방지

보통 레이저치료를 우선적으로 시행하게 되는데...

1. 스테로이드 등의 약물 치료에 반응이 없는 경우

2. 유리체 기저부에 신생혈관의 증식이 있는 경우

3. 유리체 출혈의 병력이 있는 경우

냉동치료를 고려하게 됩니다.

② 유리체절제술(PPV, pars plana vitrectomy)

유리체절제술(PPV, pars plana vitrectomy)

PPV는 다음과 같은 상황에서 적응증(indication)이 됩니다.

1. 만성적이고 중대한 염증

2. 지속되는 낭포망막부종(CME)

3. 시력에 지장을 주는 유리체 혼탁

4. 유리체 출혈이 지속되는 경우

5. 견인망막박리(TRD, tractional retinal detachment)

6. 열공망막박리(RRD, rhegmatogenous retinal detachment)

<중간 포도막염(Intermediate uveitis)의 치료 가이드라인>

약물 치료와 수술적 치료에 대해 제시된 가이드라인이 있습니다.

단안에 발생한 중간포도막염 치료 가이드라인은 다음과 같습니다.

단안에 발생한 중간포도막염 치료가이드라인

양안에 발생한 중간포도막염 치료 가이드라인은 다음과 같습니다.

양안에 발생한 중간포도막염 치료가이드라인

외국 논문을 바탕으로한 외국 교과서의 내용이기에, 국내사정과는 차이가 있을수 있으나 대략적으로 이 원칙에 맞추어서 치료하게됩니다.

   

<중간 포도막염(Intermediate uveitis)의 합병증 치료>

앞선 포스팅(링크)에서 중간 포도막염으로 인해서 합병증이 발생할수 있는데...

백내장(cataract), 낭포망막부종(CME, cystoid macular edema), 녹내장(glaucoma)이 발생할수 있다고 하였습니다.

① 백내장(cataract)의 경우...

적어도 3개월 이상 염증의 재발이 없는 경우 백내장 수술이 가능합니다.

 

이는 수술 자체가 염증을 악화시킬수 있기 때문입니다.

또한 술전 4~7일 정도 전신적인 스테로이드 (경구 스테로이드)를 사용하는것이 좋으며, 

수술 전후 스테로이드 안약을 집중적으로 투여하고, 산동제도 추가적으로 사용해주어야  수술이후 발생하는 염증을 완화 할수 있습니다.

② 지속적인 낭포망막부종(CME)의 경우  약물치료에 반응이 없을 경우 앞서 이야기한 PPV의 적응증이 될수 있습니다.

이는 염증의 주된 장소인 유리체를 절제해냄으로서, 유리체와 망막의 물리적 접촉에 의해 발생하는, 망막부종을 줄이기 위함입니다.

③ 마지막으로 녹내장의 경우, 스테로이드 치료자체로 인한 것이므로, 스테로이드 녹내장(Steroid induced glaucoma)에 준해서 치료해야 합니다.

지금까지....

중간 포도막염(intermediate uveitis)의 치료 - 약물치료, 수술치료, 합병증 관리에 대해서 알아보았습니다.

중간 포도막염(intermediate uveitis)의 증상, 원인, 분류에 대해서는 이전 포스팅을 참조하세요~

링크 : 중간 포도막염 (intermediate uveitis)의 증상, 원인, 예후, 합병증 - 눈속 염증