눈꺼풀 외상, 눈꺼풀 열상(eyelid laceration), 눈꺼풀 테두리 열상(marginal laceration)

Intimate partner violence 약어로 IPV.. 

번역 하면 가까운 파트너에 의한 폭력, 친밀한 파트너에 의한 폭력 등으로 해석될수 있습니다.

요즘 이야기되고 있는 "데이트 폭력"이 아마도 가장 대표적인 "Intimate partner violence"일것으로 생각됩니다.

WHO에서는 이를 현재 혹은 과거의 파트너(partner)에 의한 신체적 그리고 성적인 폭력 행위(one or more acts of physical and/or sexual violence by a current or former partner)라고 정의하고 있습니다.

통계적으로 보았을때 "데이트 폭력"의 88~95%에서 안면부 손상이 일어나게되고, 전체의 45%에서 눈 주위의 손상이 동반됩니다.

이번에 알아볼 이야기는 이러한 안구 주위의 손상 중 눈꺼풀의 열상에 대한 이야기입니다.

눈꺼풀 열상 치료시 고려사항

1. 가능한 빨리 수술 !

1. 외상후 시간이 지나면 눈이 노출되면서 각막염이 발생할수 있음.
2. 감염, 부종, 염증 때문에 봉합이 어려울수 있음

이로 인해 빠른 시간내에 수술하는 것이 좋습니다.

2. 죽은 조직 제거술(debridement, 데브리망)

심한 손상으로 완전히 떨어져 나간 조직이라도, 눈꺼풀은 풍부한 혈액 순환을 가지고 있어 다시 소생할 수 있습니다.

따라서 반드시 제자리에 봉합하는 것이 좋습니다.

또한 데브리망(debridement)는 가능한 최소한으로 하는 것이 원칙이며, 명백히 괴사된 조직에 한해서만 시행되어야 합니다.

3. . 눈꺼풀 테(lid margin)의 정확한 재건

눈꺼풀 테가 포함되었다면 수술이 조금더 복잡해 집니다.

아래 사진과 같이 눈꺼풀 테의 절단면이 불규칙하거나, 테의 일부분이 소실되게 되면 수술후 눈꺼풀테 패임(notching)을 막기 위해 눈꺼풀테를 잘 맞도록 하면서 봉합해야 합니다. 

눈꺼풀테 봉합시 정확한 재건이 필요

눈꺼풀테를 포함한 열상을 marginal laceration 이라 하는데, 이는 뒤에서 다시 언급하겠습니다.

4. 피부봉합

1. 장력이 없는 상태에서 즉, 피부가 당기지 않게 봉합하여야 합니다.

2. 만약 봉합하는데 장력이 심하게 걸리면, 이차적인 눈꺼풀 재건술을 고려해야만 합니다.

3. 봉합시 가능하면 창상 부위가 약간 솟아오르게 하여야 하며, 

4. 비흡수성 봉합사(non-absorbable)는 5~6일후 제거(stitch out)합니다.

5. 감염예방

보통은 열상 이후 감염을 예방하기 위해서 항생제 연고를 사용합니다.

때로는 항생제 전신 투여 및 파상풍 주사 & 파상풍 면역 글로불린 주사가 필요한 경우가 있는데

1. 6시간 이상 상처가 방치된 경우

2. 상처부위가 광범위하고 여러곳으로 퍼져있는 경우

3. 상처가 짓이겨진 경우(crushed wound)

4. 화상이나 동상이 걸린 경우

5. 감염이 확실한 상처

6. 괴사된 상처 

   

눈꺼풀 앞층판의 단순 열상의 치료

이는 눈둘레근의 주행 방향에 수직인 열상과  눈둘레근의 주행 방향에 평행하게 발생한 열상으로 나눌수 있습니다.

눈둘레근의 주행방향눈둘레근의 주행에 수평이냐 수직이냐

눈둘레근의 주행 방향에 수직인 열상의 경우  피부 봉합전에 눈둘레근(orbicularis oculi muscle, OOM)를 미리 봉합하여 창상의 장력을 줄여주어야 합니다.

한편 눈둘레근의 주행방향와 일치하는 열상의 경우 피부만 봉합해도 문제가 없습니다.

눈꺼풀의 복잡한 열상 치료 : 눈꺼풀의 전층 열상

눈꺼풀은 앞층판과 뒤층판으로 구성되어 있습니다.

앞층판은 눈꺼풀의 피부와, 눈둘레근을 의미하고,

뒤층판은 눈꺼풀판(tarsal plate)과 결막입니다.

그리고 이 둘사이의 경계를 gray line 회색선 이라고 합니다.

앞층판과 뒤층판의 경계 : 회색선

앞층판과 뒤층판 모두가 손상되는 전층 열상이 있는 경우,  눈에 보이는 피부와 근육만 봉합하게 되면 처음에는 괜찮아 보일지 몰라도 결국은 눈꺼풀의 모양이 이상해집니다.

특히 눈꺼풀 뒤층판에 있는 눈꺼풀판(tarsal plate)는 눈꺼풀 테두리를 만져 보았을때 만져지는 딱딱한 부분으로, 눈꺼풀의 모양을 유지해주는 뼈대와 같은 역할을 합니다.

이 뼈대 역할을 하는 눈꺼풀판을 제대로 봉합해 주지 않으면, 뼈는 붙이지 않고 겉에 살만 꿰매놓은 모양이 됩니다.

눈꺼풀 판은 눈꺼풀의 테두리에 위치하기 때문에, 눈꺼풀판을 침범하는 전층열상의 경우, 눈꺼풀 테두리를 침범하는 경우가 많습니다.

대부분 눈꺼풀 테두리를 침범하는 경우 이를 "눈꺼풀 테두리를 침범한 열상 (marginal laceration)" 이라고 합니다.

Marginal laceration 은 그 치료가 매우 까다롭습니다.

봉합사의 종류도 다양하게 사용하여야 하며, 수술과정도 정해진 순서대로 딱딱 이루어져야 합니다.

우선 교과서를 살펴보면.. 

Marginal lacreation 의 교과서적 치료

A. 6-0 black silk 실을 이용하여 양쪽 눈꺼풀판을 통과시켜, 눈꺼풀 앞층판과 뒤층판 사이의 경계인 gray line을 서로 맞추어 줍니다. 이때 정렬을 맞추면서, 벌어진 상처부위를 서로 approximation 만 시행하고 완전히 묶지는(tie) 않습니다.

B. 눈꺼풀 판의 정렬이 맞도록 맞춘뒤, 6-0 vicryl 을 이용하여 눈꺼풀판의 앞쪽에서  눈꺼풀판에 봉합을 해줍니다. 이때 눈꺼풀판의 전층을 통과하도록 봉합하는 것이 아니라 부분층 두께로(partial thickness bite) 봉합합니다.

C. 만약 눈꺼풀판의 정렬이 제대로 되지 않으면 이렇게 눈꺼풀 테두리에 패임(notching) 이 발생합니다.

D. 앞선 B의 과정을 마쳐, 눈꺼풀 판이 정렬되게 봉합되었다면,  A 과정에서의 6-0 black silk 실을 묶어 줍니다.(tie)

E. 또하나의 6-0 black silk를 이용해서 눈꺼풀의 테두리에 추가적인 봉합을 해줍니다.

F. 6-0 plain gut을 이용하여 벌어진 앞쪽 피부를 봉합하면서, D과정과 E과정에서의 실들이 움직이지 않도록 같이 묶어 줍니다.

   

하지만 이 방법은 말그대로 "교과서"적인 방법이지 실제로 하는 방법은 조금 다릅니다.

눈꺼풀 테두리를 다쳐서 오는 환자의 경우 대부분 술에 취해 있는 경우가 많고, 그러다 보니 꿰매고 난다음에도 눈을 비비고, 아프다고 만지고 하다보면 상처가 다시 벌어지는 경우가 많습니다.

그래서 더 단단하고 확실하게 봉합을 해주어야 하며, 눈꺼풀 테두리를 제외하고는 absorbable material 인 6-0 Vicryl을 이용해서 수술합니다.

전공의 시절, 교수님이 하셨던 수술방법을 적은 수술노트를 그대로 옮겨와 적어 보겠습니다.

① 버티칼 얼라인먼트(vertical alignment)  : 화이트 바이크릴 6-0

화이트 바이크릴 6-0 로 meibomian gland orifice의 alignment를 맞춘뒤 vertical mattress suture로 alignment suture를 시행하였다.

② 타잘 바이트(tarsal bite) : 스파툴라 바이크릴(바이올렛) 6-0

스파툴라 바이크릴(바이올렛) 6-0로 Tarsal plate의 앞쪽에 simple interrupted suture 로 tarsal bite 시행하였다.

③ 쓰리 수처(three suture) : 화이트 바이크릴 6-0

화이트 바이크릴 6-0로 alignment suture 앞쪽의 orbicularis 에 simple interrupted suture 시행하였다.

화이트 바이크릴 6-0로 alignment suture 뒤쪽의 tarsoconjunctival junction(mucocutenous junction)에 simple interrupted suture 시행하였다.

뒤가 더 중요하므로 앞을 먼저 한뒤에 뒤쪽은 필요하면 여러개. 

앞쪽을 안해도 뒤쪽이 맞을 것 같으면 앞쪽은 시행안함.

④ 스킨 수처(skin suture) : 스파툴라 바이크릴(바이올렛) 6-0 or 블랙 실크 6-0

스파툴라 바이크릴(바이올렛) 6-0 or 블랙 실크 6-0로 Skin을 simple interrupted suture 하면서 화이트 바이크릴 6-0에 연고를 묻혀 모아서 skin suture 아래에 묻었다.

일반적으로 눈꺼풀 주위의 열상이나, 눈꺼풀에 수술을 하고 나면 봉합사는 5~6일 만에 발사, 즉 실밥을 풉니다.

하지만 눈꺼풀 테두리에 남아있는 실은 최소 10~14일은 남겨두어야만 합니다.

지금까지 눈꺼풀 외상, 눈꺼풀 열상의 치료에 대해서 알아보았습니다.