녹내장 수술, 섬유주절제술(trabeculectomy)의 수술 과정, 안약 사용

섬유주절제술(trabeculectomy)은 1968년 Cairns에 의해 시작된 이후 오늘날 가장 널리 사용되는 녹내장 수술 방법입니다. 

섬유주절제술의 목적은 안압을 적절히 조절하여 시력을 보존하는 데 있으며, 성공적인 안압조절과 더불어 적절한 여과포 형성과 합병증을 최소화하는게 중요합니다.

우선 정상적인 눈에서의 방수의 배출 경로를 살펴보면 다음과 같습니다.

눈속

-> 섬유주(Trabecular meshwork, TM) 

-> 쉴렘관(schlemm's canal, SC) 

-> 수집관(집결관, Collector channel, CC) 

-> 방수정맥(Aqueous vein, AV)  or 공막내 정맥총(Intrascleral plexus, ISP) 

-> 상공막 정맥(Episcleral vein, ESV) 

-> 눈밖

좀더 간단히 정리해서 나열해보자면 다음과 같습니다.

"눈속 -> 섬유주(TM) -> 쉴렘관(SC) -> 방수정맥(AV) / 공막내 정맥총(ISP) -> 눈밖" 

이러한 경로를 "섬유주 유출로(trabecular outflow)" 이라고 명명하며, 사람에서 방수유출의 90%를 담당합니다.

나머지 10%는 "포도막공막 유출로(uveoscleral outflow)" 라고 하여, 포도막조직(홍채, 섬모체)에서 직접적으로 흡수되어서 배출되는 경로 입니다.

녹내장은 "섬유추 유출로" 에 문제가 생겨서 발생하게 되며, 녹내장 수술은 이 문제가 생긴 "섬유주 유출로" 를 거치지않고 우회(bypass)하여 빠져나가도록 조작을 가하는 것입니다.

사진에서 보듯이 섬유주 절제술(trabeculectomy)는 문자 그대로 섬유주(trabecular meshwork, TM) 부분을 절제하여 제거하는 방법입니다.

노폐물이나 찌꺼기가 쌓이고, 손상을 받아 반흔 조직으로 변해서 제기능을 못하는  섬유주(TM)를 일부를 제거하여, 이를 우회하여 눈속의 방수가 눈밖으로 통하도록 하는 수술입니다.

   

<수술과정>은 다음과 같습니다.

1. 윤부(limbus)에서 결막을 절개하여 결막편(conjunctival flap)을 만들고 위로 들어올립니다.

  

2. 결막 하의 공막을 부분층(절반 두께)으로 절개하여 공막절편(scleral flap)을 만들고 위로 들어올립니다.

3. 공막절편 하에서  남은 절반 두께의 공막에 적절한 위치에 구멍을 냅니다.  적절한 위치에 구멍을 내는 것만으로, 섬유주가 절제 됩니다.

4. 위로 들러올린 공막절편을 다시 덮어주면,  구멍을 통해서 방수가 빠져나옵니다.

  

정상적인 방수 유출 경로와 수술이후의 방수 유출 경로는 다음사진과 같습니다.

정상적인 방수유출 경로수술이후 방수유출 경로

정상적인 유출 경로는 위에서 언급한듯이  "눈속 -> TM -> SC -> AV / ISP -> 눈밖" 입니다.

수술후의 방수 유출 경로에 대해서 조금더 자세히 알아보면 다음과 같습니다.

아래의 사진은 섬유주 절제술 이후 방수의 유출 경로를 나타내는 사진입니다.

사진에 보면 ①②③④⑤ 의 번호가 매겨져 있는 것을 보실수 있습니다.

결론 부터 말하면 ⑤와 ④의 경로가 수술후의 메인 경로입니다.

⑤ 일명 "Around the flap" : 공막편 (scleral flap) 주위를 돌아서 방수가 빠져나가도록 하는 경로입니다.

정리하자면 "눈속 -> Around the Flap -> 눈밖" 이 될것입니다.

④ 일명 "Through the flap" : 공막편을 통과하여 방수가 빠져나가는 경로입니다.

정리하자면 "눈속 -> Trough the Flap -> 눈밖" 이 될것입니다.

나머지 ①②③ 의 경로는 main 경로가 아닌 방식이거나 더이상은 맞지 않는 이론입니다.

① 은 쉴렘관(SC)을 통하여 빠져나가는 경로입니다. 잘려진 쉴렘관 을 거쳐서 이후는 정상적인 경로와 동일하게 "눈속 -> SC -> AV / ISP -> 눈밖" 으로 나가는 경로를 나타낸 사진입니다.

예전에는 수술이후 방수가 빠져나가는 주된 경로라고 생각하였지만, 연구 결과, 잘려진 쉴렘관은 끝이 폐쇄되면서 더이상 기능을 하지 않는다고 합니다.

즉, 더이상은 맞지 않는 이론입니다.

③ 은 방수정맥(AV)이나, 공막내 정맥총(ISP)으로 빠져나가는 경로입니다. 즉, "눈속-> AV / ISP -> 눈밖" 로 이어집니다.

이 경로 역시 수술이후 크게 기능을 하지 않는다고 알려져 있습니다.

② 는 수술도중 발생한 섬모체 해리(cyclodialysis cleft)를 통해서 빠져나가는 경로입니다. 

수술을 하고나서 일부 환자에서는  수술로 얻고자한  목표안압(target IOP)보다 너무 안압이 떨어져 버리는 경우가 있습니다.

이때 보통 섬모체해리(cyclodialysis)가 발생하였을 것이라고 생각하며, 이는 수술로 인한 "저안압" 이라는 "합병증"입니다.

이 경로는 앞에서 이야기한  전체 유출의 10% 를 차지하는 "포도막공막 유출로"를 통하여 빠져나가는 것으로, 원치 않게 발생한 "저안압"을 설명하기 위한 방식입니다.

   

수술 후에는 

1. 술전 사용하던 항녹내장 약물은 모두 사용을 중단해야합니다.

2. 광범위 항생제 안약을 하루에 4차례  1주일간 사용합니다.  이는 수술후 여과포(bleb)의 감염 및 안내염(endophthalmitis)을 예방하기 위해 사용합니다.

주로 목시플록사신성분의 안약을 사용하는데, 이에는 비가목스, 모록사신, 목시스타, 목시플로, 옵살로신, 목시포스, 옵티목스, 목시플로, 목시플, 목시스타 점안액 등이 있습니다.

3. 스테로이드 염증 안약을 사용합니다.  보통은 1 % prednisolone 이나 0.1 % dexamethasone 성분의 강력한 스테로이드 안약을 사용합니다.

덱사메타손(Dexamethasone) 성분약으로는 "맥시덱스 점안액" 이 있습니다.

프레드니손(Prednisone) (대사형태 : 프레드니솔론(Prednisolone)) 은 대표적으로 "프레드포르테" 가 있습니다.

대부분 첫 1~2일간은  창상 치유 촉진을 위해 사용하지 않다가  수술후 2일째부터 방수 누출이 없다는 것이 확인되면 투여하기 시작합니다.

대부분 염증 조절이 될때까지 2달간 사용후 서서히 감량합니다.

4. 조절마비제(cycloplegic) 안약을 사용합니다.

보통은 1% atropine 안약을 사용하는데, 이솝토아트로핀이나 오큐트로핀이 있습니다.

  

이는 수술 1주까지는 하루에 4번, 2주까지는 하루에 2번, 4주까지는 작용시간이 짧은 조절마비제로 바꾸어서 사용하게 됩니다.

이는 술후 발생할 수 있는 모양체 경련(ciliary spasm)을 완화하고, 전방을 깊게 유지해주며, 혈액방수장벽(blood aqueous barrier, BAB)를 안정화하여 술후 염증을 완화해주는 효과가 있습니다.