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안과 질환과 안과 치료/망막

중심성 맥락망막염 (Chorioretinitis centralis), 중심장액맥락망막병증(Central Serous Chorioretinopathy) 의 치료 방법

by 아이엠파인땡큐 아그점빵 2018. 7. 2.
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흔히 중심성 맥락망막염(chorioretinitis centralis)라고 불리는, 


중심장액맥락망막병증(Central Serous Chorioretinopathy, CSC)은..


다른 안과적 또는 전신적인 질환이 없으면서, 


맥락막과 망막색소상피(RPE)의 병적 변화와, 


동반된 장액망막박리(Serous retinal detachment, SRD)를 특징으로 하는 질환으로, 


맥락막혈관의 투과성 증가와, 망막색소상피(RPE)의 기능저하가 그 병인으로 알려져 있습니다.


중심장액맥락망막병증(Central Serous Chorioretinopathy, CSC)의 발생 기전, 과정중심장액맥락망막병증(Central Serous Chorioretinopathy, CSC)의 발생 기전, 과정



CSC는 대부분의 경우 3개월 이내에 자연 호전되고, 좋은 시력 예후를 보이는 것으로 알려져 있습니다.


하지만,  전체의 5% 정도에서, 만성적인 경과를 보이며  


황반부에 망막 박리가 지속되고, 잦은 재발을 보이면서

  1. 망막색소상피 위축 (RPE atrophy)

  2. 시세포 외절(photoreceptor outer segment)의 변화 

  3. 망막하 섬유증(subretinal fibrosis)

  4. 낭포황반변성 (Cystoid macular edema, CME)

  5. 맥락막 신생혈관 (Choroidal New vessel, CNV)

이러한 합병증을 유발하여,  영구적인 시력저하를 유발할수 있습니다.



따라서, 보통 3개월 이상, 길게는 6개월 이상, 감각신경망막박리(Sensory retinal detachment)가 지속되거나, 재발하여, 


증상의 호전이 없을 경우에는..   추가적인 합병증 예방을 위해 보다 적극적인 치료가 필요합니다.



치료들은, 신경망막(sensory retina)와 망막색소상피세포(RPE) 사이의 비정상적으로 고여있는 액체를 제거하고, 


두 개층의 정상적인 재유착을 이루는 것을 목표로 합니다.



   


1. 레이저 광응고 치료


일반 레이저 광응고술의 기전은 명확하지는 않으나,  


망막색소상피(RPE)의 누출부위에 광응고를 시행하면, 


광응고된 색소상피(RPE)가 섬유화되면서 추가적인 국소 누출을 막으며  


누출점 주위의 정상적인 색소상피(RPE)가  망막하액을 맥락막 모세혈관층으로 배출하는 데에  도움을 준다고 알려져 있습니다.


이러한 기전을 통해, 망막 하액을 줄여주어유병기간을 단축하며, 재발율을 감소시킨다고 알려져 있습니다.


누출점에의 레이저 치료를 통해 치료한 중심성 맥락망막염(CSC)누출점에의 레이저 치료를 통해 치료한 중심성 맥락망막염(CSC)



대개 레이저 치료 2주후에 망막하액이 흡수되는데,  망막하액의 농도가 높은 경우에는 6주 정도 걸릴수도 있습니다.



이방법은 일반레이저를 그대로 사용하기 때문에, 레이저만 구비되어 있다면


진단 즉시 시행할수 있는 편의성과 경제성을 지니고 있어 PDT 광역학 레이저 치료가 도입되기 전까지 주된 치료가 되었습니다.



하지만, 맥락막에 국한된 선택적인 치료가 불가능하며, 


누출점이 중심와(fovea)에 있는 경우에는 직접레이저광응고술을 시행할 수 없으며, 


레이저 세기가 너무 세거나, 중심와에 레이저가 닿을경우 맥락막신생혈관 발생 및 중심암점 등 비가역적인 손상을 유발할 수 있어


최근에는 누출점이 황반중심에서 충분히 떨어져 있는 경우를 제외하고는 광역학 치료가 더 선호되고 있는 추세입니다.



 


2. 광역학 특수 레이저 치료 (PhotoDynamic Laser Therapy, PDT laser)


PDT 광역학치료광과민제인 verteporfin을 이용하여 시행하는 광응고술로서


최근 중심장액맥락망막병증의 병인으로 제기되고 있는 맥락막혈관의 과투과성을 줄이고자 사용되고 있습니다.


PDT 치료를 통한 CSC 에서의 맥락막모세혈관의 과투과성 치료PDT 치료를 통한 CSC 에서의 맥락막모세혈관의 과투과성 치료



맥락막모세혈관의 수축을 유발하여 혈관의 과투과성을 낮추고, 


손상된 망막색소상피를 탈락시키고, 정상 망막색소상피를 자라게 함으로써 


맥락막 삼출을 줄이고 망막하액 감소를 유도하여 시력호전을 가져온다고 알려져 있습니다.



특히, 일반레지저로는 치료하기 힘든 경우인..

  1. 중심와 밑이나, 중심와 근처에 있는 누출점인 경우

  2. 누출점이 명확하게 위치를 파악하기 힘든경우

  3. 일반 레이저 치료시, 맥락막 신생혈관(CNV) 발생 우려가 있는 경우

PDT 레이저의 적응증이 됩니다. 


PDT 레이저를 이용한, 중심와 부근의 누출점 치료 PDT 레이저를 이용한, 중심와 부근의 누출점 치료




만성적인 중심장액맥락망막병증(Chronic CSC)에서 


국소레이저광응고술에 비해 맥락막에 더 선택적으로 작용하는 광역학치료의 좋은 결과들이 보고되고 있으나,


치료 후 망막색소상피층의 위축, 맥락막모세혈관의 허혈, 이차적인 맥락막신생혈관 등의 합병증이 보고되어 있어, 



최근에는 Verteporfin 의 용량을 절반으로 하거나, 레이저 노출 시간을 절반으로 하는 Half dose PDT 를 많이 사용하고 있습니다.


 Half dose PDT 를 이용하여 합병증을 줄인 CSC 치료Half dose PDT 를 이용하여 합병증을 줄인 CSC 치료



   


3. 유리체 강내 항체 주사 (Intravitreal bevacizumab injection)


황반변성, 당뇨망막 병증, 망막정맥폐쇄 등의 망막 질환에서는, 


망막에 발생하는 허혈로 인해, 혈관내피성장인자(VEGF)라는 물질이 안구내에서 증가하게되는데 


VEGF는 망막혈관으로부터의 누출을 유발하여, 망막의 부종을 유발한다고 알려져 있습니다.



이에대한 치료로, 안구내의 유리체강내 Anti-VEGF 항체 약물을 주사함으로써, 


망막의 부종을 감소시키고, 시력호전을 얻을수 있게 되었는데, 


대표적인 약물이 아바스틴(Avastin, Bevacizumab) 입니다.



2000년대 초반부터 이러한 획기적인 치료방법이 알려지게되면서, 


중심장액맥락망막병증(CSC)에서도 동일한 치료를 사용해보려는 시도들이 있었습니다.



실제로 베바시주맙유리체강내 주사하여 안구 내 VEGF를 억제시키면


맥락막 혈관의 과투과성에 변화를 주어 망막하액을 감소시킬 수 있다는 보고가 있었습니다.


유리체강내 아바스틴 주입술을 통한 CSC의 치료유리체강내 아바스틴 주입술을 통한 CSC의 치료



CSC 환자에게 베바시주맙을 유리체강내 주입술을 시행하고, 경과간찰하였더니, 


시력이 호전되고 망막하액이 감소되며,


레이저 광응고술이나 광역학치료와 같은 기존의 치료에 비해 부작용의 위험이 없이, 비교적 안전하게 시술할 수 있는 것으로 알려졌습니다.



하지만, Anti-VEGF 가 주된 치료로 자리잡은 다른 질환들(황반변성, 당뇨, 정맥폐쇄) 등과는 달리, 


CSC 에서의  근본적인 병인인 맥락막 혈관투과성 증가혈관내피세포성장인자(VEGF)가 관여하는지에 대해서는


명확하게 밝혀지지 않았습니다.


실제로 CSC 환자의 방수와 혈장의 VEGF 의 농도가 정상인에 비해 높지 않습니다.



또한, 장기적인 효과가 불확실하고 재발 또한 빈번히 관찰되며, 


특히, 누출점이 여러 개이거나, 황반부 중심부에 위치한경우, 


빛간섭단층촬영에서 낭포성 황반부종이 관찰되면 치료효과가 없는 경우가 많습니다.




4. 그외의 치료


Carbonic anhydrase inhibitor 제제Dorzolamide 계열의 약물인..


아세타졸아마이드(acetazolamide) 의 경우, 망막부종을 감소시켜준다는 이야기가 있어 사용해보았으나, 


효과가 있다는 증거가 없으며, 



안정제나, 수면제, 진정제 의 경우  CSC의 원인이 되는 스트레스를 줄이기 위해서 사용하기도 하나, 


효과가 확실치 않습니다.




지금까지...


중심성 맥락망막염 (Chorioretinitis centralis), 중심장액맥락망막병증(Central Serous Chorioretinopathy) 의 치료 방법에 대해서 알아보았습니다.



  1. 중심 장액 맥락 망막병증 (Central Serous Chorioretinopathy, CSC, CSCR)의 위험인자, 역학, 원인, 증상, 소견

  2. 중심장액맥락망막병증(CSC)에서의 형광안저촬영 (FAG), 인도사이아닌그린(ICG), 안구단층촬영(OCT) 소견 및 감별질환

  3. 중심성 맥락망막염 (Chorioretinitis centralis), 중심장액맥락망막병증(Central Serous Chorioretinopathy) 의 치료 방법


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