녹내장 쉽게 이해하기 1 : 구조적 변화

안과 질환과 안과 치료/녹내장

녹내장(glaucoma) 의 정의는 다음과 같습니다.


  1. 특징적인 시신경 손상 시야 상의 결손을 일으키는 질병으로, 망막 신경절 세포와 그 축삭의 손실이 동반되는 진행성 시신경 병증



이를 다른말로 표현하자면... 


녹내장(glaucoma)은 다음의 두가지 변화, 구조와 기능 의 변화 두가지 모두를 보이는 질환입니다.

  1.  적 변화 : 시신경 병증으로 인한 시신경의 특징적인 변화
  2.  기능 변화 : 시야 결손


녹내장의 구조적 변화녹내장의 구조적 변화  녹내장의 기능적 변화녹내장의 기능적 변화



녹내장 정의 및 녹내장 의증, 고안압증에 대한  명확한 정의는  이전 포스팅을 참조하세요~


[안과 질환과 안과 치료] - 녹내장(glaucoma)과 녹내장 의증(glaucoma suspect)의 정의



이제 위의 녹내장에서의 구조기능의 손상라는 것이 어떤 의미인지에 대해서, 녹내장에 대해서 쉽게 이해해보는 시간을 가지려고 합니다.




녹내장(glaucoma)은 간단하게 눈에 발생한 고혈압이라고 보시면 됩니다.



  



120 / 80     수축기 혈압 120, 이완기 혈압 80 ..

140 / 90     수축기 혈압 140, 이완기 혈압 90...


각각 정상 혈압고혈압의 진단 기준입니다.   




심장은 펌프질(심장 박동)을 통하여 몸의 각 부분으로 혈액을 보내주고,   신체의 각 장기(organ)들은 그 혈액에서부터 산소와 영양분을 공급 받아서 생활을 하게 됩니다. 


하지만 나이가 들면 혈관벽의 탄력성이 약해지고 혈관벽에 찌꺼기와 노폐물이 쌓이면서,  혈관에 동맥 경화(atherosclerosis)가 발생합니다. 



동맥 경화가 발생한 혈관은  혈관의 내부 직경이 좁아지게 됩니다.  


혈관의 내부 직경이 좁아지면, 같은 양의 혈액을 보낼때 저항이 발생하게 됩니다.



증가된 저항을 이겨내고,  우리몸의 각 장기에 혈액 공급을 원활 하게 하기 위해서는 심장더욱 무리를 해야 합니다.

펌프질을 더 세게 해주어야만 혈액 공급이 원활해 지게 됩니다.


이러한 상태를 고혈압(hypertension) 이라고 합니다.



즉, 고혈압이란,, 심장이 무리를 해서, 펌프질을 세게 하면서,  혈액 공급을 해주려고 노력을 하고 있는 상태입니다.


심장이 무리를 하고 있는 고혈압의 기준이 바로 140 / 90,   수축기 혈압 140, 이완기 혈압 90  입니다. 

그래서 140 / 90 이되면 심장에 가해지는 무리를 줄여주기 위해,  혈압약을 복용을 합니다.






결론 부터 보겠습니다.


   


고혈압은.....

혈관에 노폐물이 없는, 정상적 상황에서는 심장은 펌프질을 통해  각 장기에 혈액을 공급해 주게 됩니다.

이때 혈관의 압력을 재면 정상 혈압120 / 80 mmHg,  수축기 혈압 120, 이완기 혈압 80 .. 이 됩니다.


혈관에 노폐물이 끼고, 탄력성이 떨어지게 되면, 혈관 내부에 저항이 증가합니다.

이 저항을 이겨내면서, 각 장기에 혈액을 공급하기 위해서 심장무리를 해가면서 펌프질세게해야 합니다.

이러한 상황을 고혈압(hypertension)이라 하며 이때 혈압은 140 / 90 mmHg,  수축기 혈압 140, 이완기 혈압 90 .. 이 됩니다.

이때 심장의 무리를 줄이기 위해서  혈압약 즉, 혈압을 떨어뜨리는 약을 복용해야 합니다.




눈의 고혈압인 녹내장은.....

방수 유출에 문제가 없는, 정상적 상황에서는  방수의 생성과 유출이 서로 조화를 이루고 있습니다.

이때 방수가 나타내는 압력인 안압(IOP)을 재면  10 ~ 21 mmHg 입니다.


방수 유출 경로에 노폐물이 끼고, 경로가 좁아지게 되면, 방수 유출에 저항이 증가합니다.

이때 방수의 생성은 일정한데, 유출이 되지 않기에 방수가 계속 눈에 고이는 상황이 발생합니다. 

이러한 상황을 고안압(ocular hypertension) 이라 하며 이때 안압은 21 mmHg 이상이 됩니다. 

높은 안압은 시신경에 압박을 주게되고 시신경의 압박으로 인해 시신경의 구조와 기능이 변하게 된 상황을 녹내장(glaucoma)라 합니다.

이때는 녹내장 안약 즉, 안압을 떨어뜨려주는 안약 을 사용해야 하는 상황이 됩니다.



사진 한장으로 보는 녹내장~사진 한장으로 보는 녹내장~




자~ 이제 좀더 자세하게 알아보겠습니다.

눈의 앞 부분에는 위의 사진과 같은 두개의  공간이 있습니다. 이는 각각 전방 (前房, 앞방, anterior chamber, AC) 와 후방 (後房, 뒷방 posterior chamber, PC) 이며, 전방과 후방의 경계는 홍채(iris)에 의해서 나뉘어 집니다.


이 두개의 공간에는 물이 가득 차 있습니다. 이 물은 방수(aqueous humor) 라고 합니다.

방수는 "고여있는 물"이 아니라, 끊임 없이 생성되고 유출이 됨으로서, 지속적으로 새롭게 교체되는 "흐르는 물"입니다.


[이 방수의 흐르는 속도는 2 ~ 3 ul / min , 분당 2 ~3 마이크로 리터 입니다.  전방의 물이 새로운 물로 완전히 바뀌는데 약 100분 정도의 시간이 걸립니다.  즉, 하루에 약 14번 가량 방수가 새롭게 교체된다는 말입니다.]



이 방수는 아래의 사진과 같이 섬모체(ciliary body)에서 생성이 되어 후방(PC)를 가득 채우고 난뒤, 동공(pupil)을 통해서 전방(AC)를 가득채웁니다.  그리고 나서 섬유주(trabecular meshwork, TM)로 빠져나갑니다




이 흐르는 물인 방수는 

  1. 적절한 압력을 유지함으로써, 눈이 꺼지지 않도록 눈의 형태를 유지해주며

  2. 혈관이 없는 각막과, 수정체에 영양물질을 공급하고 노폐물을 제거해줍니다.


이때 첫번째 기능인 일정한 압력의 유지는, 섬모체(ciliary body)에서의 생성 과   섬유주(TM)로의 유출이 항상 조화를 이루기에 가능한 일입니다.

이때 방수가 나타내는 압력이 안압(Intraocular pressure, IOP) 입니다.



정상인에서는  

  1.  방수의 생성과 유출이 조화를 이루어  -> 

  2.  방수의 양이 항상 일정하게 유지되고  ->  

  3.  방수가 나타내는 압력이 일정범위내에서 유지됩니다.  ->  

  4.  이때 안압은 10 ~ 21 mmHg 를 유지하게 되고, 이 범위가 정상 안압의 범위 입니다.


정상인에서는 아래의 좌측 사진과 같이  생성과 유출이 조화를 이룹니다.

녹내장에서는 아래의 우측 사진과 같이 유출로에 문제가 생겨  생성량에 비해 유출량이 줄어듭니다.

 




유출로인 섬유주(Trabecular meshwork, TM)는 확대해보면 문자 그대로 Meshwork : 그물 망으로 되어있습니다.

녹내장에서는 이 그물망 사이사이에 찌꺼기가 끼고 노폐물이 쌓이거나, 섬유주 자체가 손상받아 흉터 조직(scar tissue)로 바뀌게 됩니다.  

그물망 사이사이로 방수가 빠져나가야 하나, 노폐물이나 흉터 조직으로 인해서  좁아진 그물망을 통해서 잘 빠져나가지 못하게 됩니다.




이러한 방수 유출로의 저항으로 인해,   방수가 유출되지 못한다면....

방수의  생성은 계속되나,   방수의 유출은 이루어 지지 못해,    방수가 고이게 됩니다.


고인 방수는 눈의 압력(IOP)를 증가시키게 되고, 증가된 압력은  눈 뒤편으로도 전해지게 됩니다.




눈뒤편으로 전해진 이  "물리적 압력"은   "가장 취약한 부위"에 손상을 일으킬 것입니다.

이 "가장 취약한 부위"는  바로,   시신경이  안구와  만나는 부위인  시신경 유두(optic disc) 입니다.


   


아래 사진의 좌측과 우측을 서로 비교해봅시다.

좌측은 정상적인 시신경 유두를   우측은 녹내장에서의 시신경 유두를 나타낸 사진들입니다.





양측 사진을 보면  모두  시신경 유두의 한 가운데가 움푹 패여져 있는 것을 볼수 있습니다. 

이를  시신경 유두 함몰  혹은 시신경 유두 패임 (optic disc cupping) 이라고 합니다.  


시신경 유두는 망막의 신경 섬유층(retinal nerve fiber layer, RNFL)이 모여서 시신경으로 전환되는 부분으로,  신경 섬유층 다발들이 모이면서 가운데에 빈공간이 생기게 됩니다.  


더 자세한 설명은 다음 링크를 통해서 확인하세요~

[안과 질환과 안과 치료] - 망막신경섬유층(RNFL), 시신경 유두, 시야 검사의 매칭, 연결




이러한 시신경 유두 패임(optic disc cupping)은 정상안에서도 발견되는 정상적인 구조입니다.

정상적인 시신경 유두의 경우  이를 생리적인 시신경 유두 함몰(physiologic optic disc cupping) 이라고 하며, 그 함몰이 그리 크지 않습니다.


하지만, 녹내장환자의 경우 이 함몰(cupping)의 깊이나 크기가 크고, 이녹내장성 시신경 유두 함몰(glaucomatous optic disc cupping) 이라고 합니다. 


위의 사진에서 정상인과 녹내장 환자에서의 함몰을 비교해보면 그 차이가 확연합니다.





녹내장성 시신경 유두함몰(glaucomatous optic disc cupping) 의 발생 원리는 다음과 같습니다.


풍선을 불면, 풍선내부의 압력이 상승하게되는데,  전반적으로 동일하게 압력이 전달되기 때문에 둥글게 둥글게 커지게 (확장) 됩니다.


녹내장에서 안압이 상승하게되면   역시  안구 내부의 압력이 상승하게 됩니다.

하지만, 동일한 압력이 안구내부에 전달된다고 하더라도, 압력에 의해서 쉽게 확장되는 부분이 있고, 그렇지 않는 부분이 있습니다.


압력의 영향으로 쉽게 확장되는 부분이 바로 시신경 유두(optic disc) 부위 입니다. 

시신경 유두 부위에 압력이 전달되게 되면   시신경 유두에 국소적으로 함몰 (패임) 이 발생하게 됩니다.


안구를 둘러싸고 있는 외막(outer coat)는 각막(cornea) 와 공막(sclera)인데,  공막은 확장성이 있으나, 공막은 확장성이 거의 없는 조직입니다.

안구의 뒤쪽편은 모두가  이러한 신축성이 없는 공막에 의해서 둘러싸여져 있지만, 유일하게 공막에 의해서 둘러싸이지 않은 곳이 있는데, 그곳이 바로 시신경 유두 부위이기 때문입니다.  




그결과로 다음과 같은 시신경 유두 함몰(cupping) 이 발생합니다. 




지금까지  녹내장성 시신경 유두 함몰(glaucomatous optic disc cupping) 에 대해서 간략하게 알아 보았습니다.



녹내장의 정의를 다시한번 살펴보면...


녹내장(glaucoma)은 다음의 구조 및 기능의 변화를 보이는 시신경 병증으로,,

  1.  적 변화 : 시신경 병증으로 인한 시신경의 특징적인 변화
  2.  기능 변화 : 시야 결손



지금까지 알아본 시신경 유두(optic disc)의 모양 변화가 바로    녹내장에서의 "구적 변화입니다.

녹내장에서의 시신경 유두 변화는 매우 특징적이기에   모양 변화를 통해 녹내장을 진단할 수 있습니다.

이제 녹내장에서의  기능적 변화 즉, 시야 결손에대해서알아보겠습니다.




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